全科醫師加強首發卒中高危人群的預防管理

張鳳英,郭吉平

隨著我國國民經濟的快速發展和人口老齡化加速,腦血管病在全死因順位中明顯前移,已經上升至第一、二位,發病率和死亡率居世界前列。20世紀 90年代的調查顯示,我國城市腦血管的發病率為 219/10萬,農村為 185/10萬,每年新發生卒中 200萬人,死亡 150萬人,存活患者數約 600～700萬例,其中約四分之三遺留不同程度的殘疾[1]。目前,全國每年用于治療腦血管病的費用估計超過了 100億元,每年因本病的支出接近 200億元,給國家和患者家庭造成沉重的經濟負擔[1]。因此,加強卒中的預防與控制勢在必行,而高危個體的篩查與預防管理將是強化預防的有效措施。

1 倡導重點人群重點防治思想

國內外現行的卒中預防模式主要是通過人群廣泛干預使整體人群卒中危險因素水平降低來控制卒中的發病率,是基于人群的預防路徑。其主要措施是健康教育和健康促進,改變不良生活方式,治療與控制危險因素。國內外這一領域的研究已經取得了長足的進展,如抗高血壓病治療能使卒中發病風險下降38%[2],其他危險因素的治療與控制對卒中風險的影響也有不同程度降低[3],一些經濟發達國家實施預防措施后已經取得明顯的成效,如美國 1968—1996年 29年間卒中的死亡率下降了60%[4]。

但是,基于人群的預防路徑需要經過長期、廣泛地干預才能降低群體卒中發病風險。對于已經處于危險或高危狀態的個體而言,一般的預防措施難以將卒中的風險降低到有效阻止臨床事件發生的水平,還需要藥物治療性預防等強化干預措施。因此,全科醫師在社區門診積極開展人群篩查及防范措施,盡早識別人群中的卒中高危個體,進行強化干預管理,對于降低卒中臨床事件的發生率可能具有重要意義。2006年發表的美國心臟病學會 (AHA)缺血性卒中一級預防指南[3]中聲明,該指南是以個體患者導向的預防路徑,這與 2003年 AHA發表的關于群體水平增進心血管健康指南[5]形成鮮明對比。這標志著 AHA在指導人群廣泛干預的基礎上,提倡重點人群重點預防的思想。

以個體患者導向的預防路徑是針對有卒中危險因素暴露的人群,進行卒中風險評估,篩查出高危個體進行重點預防和管理。盡管國內外目前尚缺乏統一的篩查與預防管理規范,但AHA指南已經為這一預防路徑提供了權威性的指導。國內近年來在該領域的研究和預防實踐中也取得了一些成功的經驗[6-7]。國家攻關計劃在 “十五”期間開展心血管病高危人群篩查手段研究,“十一五”支撐項目將開展 “社區卒中預防與控制適宜技術研究”,以建立適合我國國情、可行的卒中高危人群篩查與干預管理規范。

2 合理應用卒中高危個體篩查手段

進行卒中風險評估有助于識別那些能從治療性干預中受益的個體和那些尚未對危險因素進行干預的個體。AHA指南建議,每一患病的個體,都應該進行卒中風險評估 (I級推薦,證據水平 A),即評估的對象是具有危險因素暴露的人群。盡管尚無普遍適用的卒中風險評估工具,但 AHA指南已經推薦Framingham風險積分規則作為評估工具[3],近年來國內也建立了相應的風險評估工具,目前較為成熟的篩查手段主要有如下 3種:(1)Framingham研究卒中預測模型和簡易風險評分規則是代表性的篩檢手段,應用最為廣泛[8-9]。該預測模型和簡易風險評估規則主要以卒中危險因素為預測標志,根據暴露水平估算風險積分,預測 10年內卒中發病風險。該手段預測卒中的受試者工作特征 (ROC)曲線下面積 (AUC)為 0.72～0.82。(2)我國 “十五”攻關協作組建立了國人缺血性心血管疾病 (CVD)總發病風險的評估方法及簡易評估工具[10],其基本原理和方法與 Framingham研究類似,但所預測的是 10年缺血性 CVD的總發病風險,其 AUC男性為 0.799,女性為0.844。(3)國內近年來還應用腦血管血流動力學檢查指標建立了兩類不同的卒中風險評估方法,一類是根據腦血管血流動力學指標受損害的程度所建立的腦血管功能積分,該積分可定量評估卒中的相對危險度[11-12],預警卒中的 AUC為 0.84;另一類是根據卒中危險因素和腦血管血流動力學指標建立的綜合預測模型[13],該模型預警卒中的 AUC為 0.86。

高危人群篩查的主要目的是從危險因素暴露人群中有效識別卒中高危個體進行重點預防和管理。篩查手段必須具備敏感、無創、經濟、可行等特點。上述篩查方法已經在人群中進行過評價,可供預防實踐中選用。但目前尚缺乏普遍適用、簡捷、被廣泛認可的理想卒中風險評估工具,各現有的評估工具均有自身的局限性。風險評估工具的應用應該謹慎,因為這些工具沒有包括導致卒中發生的所有危險因素,Framingham風險積分規則作為促進卒中一級預防效果的效用需要驗證,在不同人群中應用可能需要在本地人群研究中進行調整。

3 強化卒中高危人群的干預

篩查的主要目的是為了在危險因素暴露的人群中確定重點干預的對象。在對危險因素治療的基礎上,對高危個體實施強化干預措施,對于進一步降低卒中的發病率和死亡率有非常重要的意義。因此,針對個體卒中風險的不同,干預應在兩個層面開展,即針對危險因素的干預措施和針對高危個體的強化干預措施。

在危險因素層面,干預的主要對象是具有卒中危險因素暴露的個體,全科醫師在社區通過廣泛健康教育和指導危險因素的治療,以改變不良生活習慣,盡可能控制危險因素。在這一層面,2001年和 2006年 AHA缺血性卒中的一級預防指南中給出了明確而具體的建議[3,14]。我國 2005年建立了 “中國腦血管病防治指南”[1],對卒中危險因素的治療與控制也制定了明確的方案。因此,危險因素層面的干預與管理已經有證可循,應充分利用現有的證據,從社區和醫院等不同的途徑開展卒中預防所用。

強化干預的措施主要是藥物干預和頸動脈內膜切除,但從“循證”的角度,總體上還缺乏明確有效的干預藥物。近年來有研究報道[15-16],他汀類藥物在卒中一級預防中取得了良好的效果,AHA指南建議在成人糖尿病、冠心病等患者中應用他汀類藥物降低首發卒中的風險 (I級推薦,證據水平 A)。此外,抗血小板治療、抗凝治療、頸動脈內膜切除術等措施也被推薦應用于具有相應情況的卒中高危個體的治療性預防。值得注意的是,國內川芎類中藥已經初步顯示出良好的預防效果[17],但明確的結論尚需更多證據支持。

在強化干預藥物中,抗血小板治療在卒中預防中的應用是最受關注的問題。阿司匹林依然是一線抗血小板藥物,盡管其在二級預防中的效果已經明確[18-20],但在一級預防中的應用尚有限制。AHA指南聲明[3],不建議阿司匹林在預防男性首發卒中中應用,在個體風險高到 (10年心血管病發病風險6%～10%)從治療中獲益超過治療相關的風險時推薦應用阿司匹林預防心血管事件 (包括但并不特指卒中,I級推薦,證據水平 A)。在風險高到 (10年心血管病發病風險 6% ～10%)從治療中獲益超過治療相關的風險時,婦女應用阿司匹林預防首發卒中也有效 (IIa級推薦,證據水平 B)[21]。因此,目前阿司匹林僅限于在高風險個體的卒中一級預防中應用。

4 加強卒中高危人群的預防管理

現有的研究證據和形成的指南需要在預防實踐中實施才能產生成效,對于卒中高危個體而言,科學的預防管理才能使預防措施得以落實,得到延續,最終達到降低卒中發病率與死亡率的目標。因此,掌握現有的研究證據,將有限的衛生資源最大限度地應用于預防實踐,預防管理是關鍵。在預防實踐中,卒中高危人群的預防管理可通過如下途徑實現:(1)建立卒中預防管理機制。預防服務機構是預防管理機制的基本依托,因此,應在社區和臨床兩個途徑分別建立卒中預防管理的機構。社區途徑應建立政府衛生服務部門領導與支持、社區衛生服務中心為依托、患者參與的管理機構;臨床途徑則應在醫院的相關科室建立和實施卒中高危人群預防管理服務流程。(2)強化預防意識,提高服務水平。在卒中預防實踐中,全科醫師的預防意識和服務水平對預防工作具有非常重要而直接的影響。因此,從事卒中預防服務的初級衛生保健人員和臨床專科醫師都應樹立起卒中的預防意識,在日常工作中自覺地為患者提供預防服務。同時,還應該掌握預防知識和技能。全科醫師的預防意識和服務水平提高可通過經常性的業務學習與培訓來實現。(3)長期隨訪跟蹤,動態評估風險。卒中高危個體的預防需要經歷長期的過程,在預防實踐中需要建立預防檔案,進行長期跟蹤隨訪,使預防措施得以落實。此外,卒中風險具有動態變化的特征,在實施預防措施的過程中,需要對高危個體的卒中風險進行動態評估,以便觀察干預效果和調整干預方案。

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