主動脈夾層的觀察與護理

楊建琴

主動脈夾層動脈瘤(aortic dissection，AD)是各種原因造成的主動脈內膜撕裂，血液沿內膜與中外層之間層面縱行剝離而形成夾層血腫，并向遠端延伸，是一種嚴重的心血管急癥［1］。由于其起病兇險，發展迅速，及早急救可提高生存率，降低病死率，這其中良好的護理也是搶救成功不可缺少的重要環節。現將我院近年來收治的主動脈夾層病例護理體會匯報如下。

1 臨床資料

我科自2001～2010年共收治護理主動脈夾層瘤18例。其中男14例，女4例，年齡30～82歲，平均53歲。其中高血壓病17例，年齡平均64歲，平均收縮壓180 mm Hg，平均舒張壓120 mm Hg，最高收縮壓260 mm Hg，最低收縮壓160 mm Hg，最高舒張壓135 mm Hg，最低舒張壓105 mm Hg，馬凡綜合征者2例，年齡平均46歲。4例死亡，14倒好轉出院，平均住院16 d。18例中出現疼痛者16例，出現體克死亡者2例。I型13例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。就診時問最短35 min，最長 4 h。

2 臨床觀察與護理

2.1 急救護理 當接到電話通知收治的可能是主動脈夾層患者時，應立即準備好CCU病房、吸氧裝備、心電監護儀、各種急救藥物如止痛藥嗎啡或杜冷丁、硝普鈉、阿托品、腎上腺素、多巴酚丁胺、臨時起博器等。當患者入室后，立即給予吸氧，流量4～6 L/min，同時測量四肢血壓，并分別記錄，迅速建立靜脈通道的同時靜脈抽血以備檢驗血常規、血生化、心肌酶譜等，遵醫囑用藥控制疼痛、血壓和心率。

2.2 心理護理 因為主動脈夾層患者絕大多數具有持續劇烈的撕裂樣疼痛，并可向胸、背、腹、肢體放射，患者往往表現為煩躁不安、恐懼。因此，在護理工作中要言語親切、態度溫和，關心和理解患者，耐心細致地做好安慰和解釋工作，消除患者的緊張情緒，囑咐患者需要嚴格臥床，盡可能減少活動，以免導致血壓升高，夾層進一步撕裂。如果需要活動或搬動，要在別人的幫助下，動作要盡量和緩，不能做突然或劇烈的動作，不能用力大便，積極配合治療。

2.3 密切觀察心率、血壓的變化 主動脈夾層的內科治療方案是止痛、控制心率和血壓、鎮靜。治療過程中需要經常根據心率、血壓情況調整硝普鈉及倍他樂克的劑量，在我院靜脈降壓常用硝普鈉;控制心率以口服倍他樂克為主，有時也靜脈使用倍他樂克、合貝爽。血壓和心率控制的目標是要求在24 h內將收縮壓控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均動脈壓80～100 mm Hg，心率為60～80次/min。我院硝普鈉應用方法是硝普鈉50 mg加5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注，用輸液泵控制滴速，開始速度是10 μg/min，每5 min監測血壓1次，逐漸增加劑量，最大劑量300 μg/min。硝普鈉使用時注意避光，輸液瓶及輸液皮條全程以深色物體包裹，溶液現配現用，每6 h更換1次。硝普鈉在體內紅細胞中被代謝為氰化物，然后形成硫氰酸鹽從尿中排出，可發生硫氰酸中毒。持續使用時應觀察有無氰化物中毒的表現如惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、倦睡、精神病發作以至昏迷，如出現以上情況應立即報告醫師。在使用硝普鈉的同時加服ACEI或ARB、利尿劑、長效鈣拮抗劑等藥物。在此過程中應注意避免血壓過低，若血壓過低則容易導致各組織器官供血不足，進而引起多器官功能衰竭［2］。倍他樂克使用方法是12.5～100 mg口服，2次/d。有些患者在大劑量單用或聯合使用多種控制心率的藥物后會出現竇性心動過緩、嚴重的房室傳導阻滯，嚴重者需要安裝臨時起搏器來保護心室率。因此，要密切觀察患者的心室率的變化。發現問題及時報告醫生。達目標心率及血壓后繼續維持5～7 d。

2.4 密切觀察疼痛的變化 主動脈夾層患者的主要臨床表現是疼痛，但也有報道以暈厥為臨床表現的，因夾層誤診且不確當地使用了抗凝血藥和抗血小板藥物而死亡［3］。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展。疼痛緩解是夾層血腫停止擴展和治療顯效的重要指標;如果疼痛減輕后反復出現，提示夾層分離繼續擴展;疼痛突然加重或高血壓控制后仍持續疼痛則提示主動脈夾層動脈瘤有破裂趨勢。當夾層擴展時，約有70%的患者表現為轉移性疼痛［4］，觀察疼痛進要注意觀察疼痛的性質、程度、放射部位的變化，以利于判斷病情的發展。如患者疼痛明顯，可遵醫囑及時用強力止痛鎮靜藥物迅速止痛，如度冷丁75～100 mg或嗎啡10 mg肌內注射。煩躁不安者可遵醫囑給予鎮靜劑。

2.5 壓迫癥狀的觀察 AD在發病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應器官系統，如心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統等受損的表現。①DeBakeyI型和Ⅱ型夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起心絞痛、急性心肌梗死;累及主動脈瓣時，可引起瓣環擴大、瓣膜移位、撕裂而致主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰竭;夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞。如臨床出現不能平臥、心率快、心音弱、短拙脈、頸靜脈怒張、胸痛心率快、呼吸困難、肺底濕性啰音等情況應立即報告醫生;②主動脈弓部有三大分支即頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。當夾層影響到任何一支分支時可引起相應的的癥狀和體征，如頭暈、神志模糊、運動障礙、嗜睡甚至昏迷或偏癱、截癱、聲音嘶啞，四肢血壓和脈搏不對稱。因此應注意觀察神志、眼球活動、肌張力、聲音等變化［5］以及呼吸、脈搏的改變，每4～6 h觀察1次瞳孔變化，發現問題及時報告醫生;③DeBakeyI型和Ⅲ型可延及腹主動脈下端進可出現相應器官缺血癥狀，如累及腸系膜上動脈可引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等;累及腎動脈可出現腰痛、血尿，少尿或無尿腎功能衰竭，因此，應每1～2 h觀察1次尿量、尿色、性狀，準確記錄24 h出入量，預防腎功能衰竭;夾層累及髂總動脈及其分支時，可影響下肢動脈血流，出現肢體疼痛、足背動脈搏動消失等，發現問題要及時報告醫師;④夾層血腫可壓迫氣管、支氣管或肺動脈而引起呼吸困難;血腫破入左側胸腔時，可出現胸痛、呼吸困難和出血性休克［6］，出現情況時立即報告醫生。

3 討論

主動脈夾層的發病率因地區、年齡、種族而異，一般每年5 ～10/100萬，并非十分罕見［7］。

未經治療的急性主動脈夾層預后很差，多數病例在起病后數小時內死亡，在開始24 h內病死率為35% ，48 h病死率為50% ，1周為70% ，2周為80%［8］。主動脈夾層早期診斷誤診率較高，可高達50% ～65%［9］因急性主動脈夾層動脈瘤進展快，誤診率、病死率均高，是臨床上少見而嚴重的急癥［10］。在對該類患者進行臨床護理時要重點觀察疼痛、心率、血壓及相關的并發癥，同時加強心理護理，疏導患者戰勝疾病的信心，可提高生存率，降低病死率。

［1］辛蘭芬，馬蕾.1例腹主動脈夾層的整體護理.黑龍江護理雜志，2000，6(6):59-60.

［2］高金亞，秦愛平.主動脈夾層瘤的急救與護理.現代中西醫結合雜志，2004，13(2):257-258.

［3］時陽成，張連生.以暈厥為唯一表現的主動脈夾層1例.陜西醫學雜志，2007，36(12):1711-1712.

［4］Slate EE，DeSanctis RW.Theelinical recognitionof dissecting aortic aneurysm.Am J Med，1976，60:625.

［5］海英，劉悅.主動脈夾層動脈瘤患者的監護.華北醫學院報，2003，11(5):778.

［6］吉耀.全國高等醫藥教材建設研究會規劃教材.人民衛生出版社，2002:348-353.

［7］Wheat Mw Jr，et al.Acutedissecting aneurysm of the aorta:diagnosis and treatment.Am Heart J，1980，99:373.

［8］ZHENG Z，LI SS.Utility heart emergency treatment.Beljing:the science publishing company，2003:474-481.

［9］Kasher JA，EI-Bialy A，Balingit P.Aortic dissection:a dreaded disease-with many faces.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2004，9(3):211-218.

［10］封華.10例主動脈夾層動脈瘤支架植入術的護理.中華護理雜志，2003，38(8):608.