澳大利亞John Murtagh全科病案研究 （二十四）——骨骼標本和兒童腹痛

John Murtagh（著）， 楊 輝 （譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學

1 案例故事

這個故事的主人公， 是一個叫克萊爾的4歲小女孩。克萊爾全身充滿活力， 好奇心極強。我認識克萊爾， 是因為她媽媽和哥哥、姐姐來我這兒看病的時候， 她總是跟著一起來。每次來的時候， 她總是在診所四處觀瞧。她很好奇， 指著診所墻壁上貼的各種圖表、屋里擺放的各種模型， 以及診所里的各種儀器， 不斷地問我問題。她特別感興趣， 是立在墻角的全身骨骼標本。標本的關節可以活動自如， 像個玩具， 可以擺出各種姿勢。我給這個骨骼標本起了個名字， 叫 “埃里克”。

克萊爾對骨骼標本簡直是著了迷， 一有機會就問我關于這個 “骷髏” 的問題。

“這個東西原來真的是一個活人嗎?”“嗯。”

“他真的死了嗎?”

“是。”

“他怎么死的?”

我心血來潮地給她編了個好玩的理由： “吃口香糖噎死的。”

一天晚上， 我接到克萊爾家里的電話， 讓我到家里出診。這次是克萊爾生病了， 肚子疼得非常厲害。小姑娘疼得一直在哭， 而且聲淚俱下， 全然不見了她平常那種可愛乖巧的樣子。

克萊爾的癥狀和表現， 給我一個初步的印象， 就是她可能得了一種古怪的病。我的臨床經驗告訴我， 兒童的疾病往往讓醫生很頭疼。克萊爾的既往病史對診斷沒有任何的幫助， 她沒有厭食癥、沒有嘔吐、沒有腹瀉、沒有頭痛、沒有小便異常癥狀， 也沒有心理緊張情況、沒有家庭方面的原因、沒有其他的情緒上的原因。體格檢查：臍周有很輕微的壓痛， 但也不能說明任何問題。體溫和脈搏都正常。

我安慰她的父母， 說克萊爾不像得了什么嚴重的病。我安排克萊爾第2天早上去醫院檢查尿， 做顯微鏡尿檢和尿培養。和克萊爾道晚安的時候， 聽到她說 “我不想死”。這句話讓我非常警覺， 但當時我沒有領會這句話的意思。

之后的隨診， 發現克萊爾的睡眠很好， 不過醒來后就哭，叫嚷肚子疼。尿檢的結果一切正常， 我更相信她的病應該是功能性的。我再詢問她是不是這幾天吃了什么不正常的東西， 或者咽下什么東西， 比如鉛筆或硬幣。

克萊爾羞怯地說：“我把口香糖咽到肚子里了”。

2 從案例中學到什么

2.1 案例中的兒童， 正處于極容易受到影響的年齡。全科醫生對這種年齡的兒童提出來的問題， 特別是他們對健康和疾病的疑問， 要非常小心翼翼地、謹慎地回答。

2.2 沒有學過醫的 “外行人”， 往往對骨骼標本之類的東西感到難以接受。 “豎在那里的骷髏以前是個真人啊”。克萊爾的事情發生后， 我把骨骼標本 “埃里克” 從診室挪到了里屋。我發現很多全科醫學診所 （特別是農村診所）在診室里擺放骨骼標本， 因為農村有很多骨骼損傷的病例， 比如骨折和脫位。全科醫生可以用骨骼標本來給患者講解， 進行患者教育。不過這種 “好意” 也許事與愿違， 我曾經用 “埃里克” 給一個特別好問的孩子講故事， 說 “你看這個埃里克， 他活著的時候一天能抽一包煙呢”。過幾天， 這個孩子的爺爺怒氣沖沖的來找我， 讓我說清楚到底給孩子講了什么。原來他的孫子用很古怪的話批評他抽煙：“你再不戒煙就會變成醫生診所里的骷髏埃里克”。

2.3 兒童中功能性腹痛是很常見的， 全科醫生會經常遇到這樣的病例。功能性腹痛不是身體器官疾病造成的， 而是由恐懼或情感變化造成的。父母婚姻關系危機、家庭中虐待兒童、在學校里遇到麻煩、醫生對疑問的輕率回答等， 都會引起兒童腹痛。

譯者注：醫學外行人 （medicallayperson）和外行人

（layperson）

1 “醫學外行人” 指沒有經過醫學訓練的人， 通常是指居民， 除醫學、護理、藥學等學科之外的工作者， 以及沒有醫學背景的衛生管理者。醫學外行人往往具有與 “醫學界” 不同的對健康和疾病的認識， 他們的知識也主要從生活經歷中獲得， 甚至他們和內行人的語言都有差別， 比如把腹瀉說成拉肚子， 把心悸說成心里忙。

2 “外行人” 這個詞則專門指沒有經過正規的和特定的醫學訓練的衛生服務提供者。比如， 整形外科醫生在被詢問化療的副作用時， 他 （她）就是外行人。以此推論， 所有醫務工作者都是 “外行人”， 包括全科醫生， 因為一個醫生不可能掌握所有醫學領域的知識和技能。醫生承認自己是其他專科的“外行人”， 這一點對于治理醫學服務非常重要。因為不存在包治百病的醫生， 才需要轉診和各學科之間的團隊和協作關系。

Thestory

Thistaleisabouta4-year-oldgirlcalledClairewho， full oflifeandinquisitiveness， isoneofthosedelightfullittlegirlswho isveryeasytorelateto.

WhenClaireaccompaniedhermotherandsiblingstothesurgery， shewouldinvariablyflitaroundtheofficeaskingamultitude ofquestionsaboutvariouswallcharts， modelsandinstruments.Of particularattractiontoherwasfullyarticulatedskeleton， called′Eric′， whichoccupiedacornerofthesurgery.Shewasobsessedby itandwouldlikeaskmanyquestions.

′Wasthisarealpersononday?′

′Yes.′

′Ishereallydead?′

′Yes.′

′Howdidhedie?′

Myspontaneousreplywas：′Heswallowedhisbubblegum.′

OneeveningIwasrequestedtomakeahousecalltoClairewho wassufferingfromsevereabdominalpain.Shewassobbingandvery emotional-quiteoutofcharacterfortheusuallyself-contained littlegirl.Infactmyinitialimpressionwasthatthepresentationwas bizarre， althoughnotuncommoninchildren.Thehistorywasunrewarding-noanorexiaorvomiting， nodiarrhea， noheadache，noabnormalurinarysymptoms， andnorecenthistoryofstress，familyupsetsorotheremotionalproblems.Onexaminationtherewas vaguetendernessaroundtheperiumbilicalareabutnothingspecific.Hertemperatureandpulsewerenormal.

Ireassuredtheparentsthatshedidnotappeartohaveaserious problemandIarrangedforavisitearlynextmorningatthehospital wherewe would take aurinespecimen formicroscopy and culture.Claire′spartingwordswere：′Idon′twanttodie′-avery significantcomment， whichIfailedtoappreciateatthetime.

Onreviewshehadsleptwellbuthadawokensobbingandstill complainingofpain.TheurinewasnormalandIwasevenmoreconvincedthattheproblemwasfunctional.Iaskedagainifshehadeatenanythingunusualinthepastfewdaysorswallowedanyobjects suchaspinsorcoins.

′Iswallowedmybubblegum′， Clairesaidsheepishly.Lessonslearned

-Onehastobeverydiplomaticandcautiousaboutcomments concerninghealthtoimpressionablechildren.

-Thenon-medicalpersonfindscopingwiththeconceptofa realskeletonsomewhatoverbearing.′Eric′nolongerstandsinthe surgerybutinabackroom.Ifounditveryusefulinmycountry practicewithahighincidenceofskeletaltrauma， especiallyfracturesanddislocations， forpatienteducation.IhadmyfingersburnedonanotheroccasionwhenItoldanotherinquisitivechildthat′Eric′hadoncesmokedmorethantwentycigarettesaday.Thechild′sunhappygrandfatherthanconfrontedmeaboutmycomments， becausehehadbeenreprimandedinnouncertaintermsabouthis smokinghabit.

-Functionalabdominalpaininchildreniscommoningeneral practiceanditisworthwhileexploringprobablefearsandemotional problems， suchasmaritaldisharmonyinthehome， childabuse，problemsatschoolandperhapsindiscreetcommentsfromtheirdoctors！