衛生服務安全與質量的規制

JudithHealy副教授：

我今天跟大家談一下怎么管理好醫院衛生服務的質量問題。不僅僅是醫院， 所有衛生服務的安全和質量。

1 不良事件

為什么要關注病人的安全和質量問題呢?通常病人到了醫院都覺得是很安全的。但是事實上在很多國家做的研究表明，事實情況并不是像過去所想的那樣， 美國、英國、澳大利亞和其他歐洲國家所做的研究表明， 醫院的病人中有4%～10%都經歷過各種各樣不良的醫療事件。政府對此也非常的關心。因為在醫院和醫療服務機構所發生的各種不良衛生事件可能帶來很嚴重的政治后果， 每一例不良事件都有可能發生上百萬的賠付和賠償的問題， 所以它是一個成本很高的問題。

所謂應對不良事件指的是什么呢?比如病人在住院期間，發生了院內感染， 住院時間延長了， 這樣一來， 醫院就要投入額外的資金， 這就是不良事件。這些不良的醫療事故對病人和其家庭也會產生不良的影響。

2 針對不良事件的安全策略

在設計體系的時候， 應該首先設計出一個安全的體制和體系；然后還必須要有一個安全的文化， 醫生在行醫的過程中必須要時時刻刻關注病人的安全問題；最后還需要一個系統的規制策略， 能夠控制和調整好醫療衛生服務提供的行為。

2.1 安全的體制、體系和文化 衛生服務行業對病人安全問題的認識是非常緩慢的， 不像航空業、采礦業， 這些行業都知道自己這個行業是一個高危險性的行業。衛生行業長期以來都認為是很安全的行業。我們可以從其他的行業借鑒很多的經驗， 比如航空業， 飛行員在開飛機之前， 都要檢查每一個儀表、每一個儀器是否毫無故障， 是否正常運行的， 我們的醫生在開展工作的時候， 是不是每一項服務都這樣做?我們的外科醫生在每一例手術前， 都應該像飛行員一樣來檢查一下看看需要手術的這個病人對不對， 部位對不對， 各種機械、各種設施是否運行良好， 然后再進行手術。所以， 保障病人安全的策略， 第一個策略就是要設計一個安全的體系， 安全的制度。比如在醫院建設的過程中， 地板必須要防滑的， 防止病人摔倒；而且要控制院內感染的話， 洗手的各種措施、規章制度必須要很健全。要改變醫療衛生服務的文化就意味著必須要把病人放在醫療衛生服務的核心地位， 必須要建立一種 “以人為本的醫療衛生服務體系”。醫生在提供衛生服務的過程中， 可能會犯很多的錯誤， 但這并不是說醫生就比別人容易犯錯誤， 醫生之所以容易犯錯誤是因為醫療體制非常復雜， 比如說醫生的工作量非常重， 醫生需要看很多很多的病人， 疾病又非常復雜，所以他容易犯各種各樣的錯誤。現在越來越多國家的政府開始對醫療服務進行規制和調控， 政府都已經意識到了讓醫療衛生人員自己去做自己的事兒是不行的， 如果不對其進行調控和規制， 在醫院、衛生機構就會出現各種各樣的麻煩、各種各樣的錯誤。

2.2 規制策略 什么叫規制?規制并不簡單的是指制定一些規則， 規制實際上是指設定各種各樣的條件設法影響醫療服務的過程。而且規制不單純的是政府的職責， 需要多家利益相關集團共同來努力。政府主要是進行立法， 制定政策， 制定各種規章制度， 建立規制性的組織制度。各個國家的文化是不一樣的， 所以各個國家所采取的規制策略也不完全相同， 比如英國、澳大利亞、新西蘭、法國和丹麥這些國家在規制上主要由政府扮演角色， 所以政府和專業組織機構、專業人員進行合作， 來對衛生服務進行調控和規制。而美國所采取的措施和其他的國家相比， 他最大的特點就是更多的依賴市場的力量， 通過市場來進行調控。

我個人認為反應型的規制模式是比較適宜的， 可以用于醫療衛生服務行業的一種規制模式。反應型的規制模式是指什么呢?我們對衛生服務進行調控的時候， 首先需尊重醫療衛生服務的專業人員， 要考慮衛生服務的文化， 衛生服務的守則和規范等， 在這個基礎上， 然后我們再來考慮怎樣對他進行調控。所以這些措施我們把它叫做 “軟規制”。當軟規制不起效的時候， 這個時候才考慮是不是把這種軟規制措施進一步加強， 變成硬度、強度比較大的規制措施。

所謂的反應型規制應該從金字塔的底層開始， 底層的就是叫自愿主義， 在規制的時候， 讓這些醫生自己來進行調控， 采取的措施有各種各樣的臨床指南， 培養一些臨床上的學科帶頭人， 還有對個人的醫療衛生服務進行監控， 繼續教育、培養等措施。這應該是第一步要考慮的措施。在這個基礎上， 再考慮第二步的措施——市場的機制， 比如提供一些財務上的激勵機制。市場調控措施包括設立病人投訴制度， 病人如果不滿的話， 有相應的渠道可以提出投訴。這樣的措施在美國一些國家用的比較普遍， 可是在澳洲用的比較少。除了市場機制之外，接下來可以考慮的是行業自控。行業自控的措施是非常多的，在很多國家都采取這樣的措施。因為就醫療服務行業來說， 這個行業的自控能力相對來說還是比較強的。在行業自控之上可以采取的下一步措施叫做協同規制， 這表示政府和專業組織機構以及非政府組織機構如何共同進行調控。另外一種措施叫做薈萃規制， 設定了各種各樣的規章制度， 然后設置一些審計機構， 這些審計機構對這一些規章制度的落實情況來進行審查。在金字塔的頂部是命令控制， 由政府來做， 政府通過立法， 通過各種政策強制性的手段， 強迫性的執行各種規章制度。在金字塔的底端叫專業人員自愿調控。

國家采取哪些措施來規制衛生服務行業。最近幾年采取的比較常見的措施包括以下幾個方面：第一是設定法定的機構，這個機構專門負責衛生服務質量和病人安全方面有關的事故。這樣一個機構和過去那種行業自控完全不一樣了， 行業自控完全由行業內的人給行業設定規章制度。而這里所談到的由國家設定的法定機構有方方面面的人員代表， 這個代表不光來自有醫療服務行業， 還有來自于政府的代表以及來自于老百姓和消費者的代表， 所以這是一個全社會對醫療衛生服務行業的監督。

現在有越來越多的國家開始加強醫生的執業注冊制度， 很多國家， 每年都要對醫生的行醫資格進行審查， 如果說在過去一年里醫生沒有完成足夠的繼續醫學教育學分， 那么醫生就不再具有繼續行醫的資格了。還有很多國家建立起一個獨立的專門對組織機構進行懲罰的紀律規制機構， 因為過去都是行業自己所設置的各種規章制度， 但是現在專門設立一家獨立的機構或多家獨立的機構， 由這些機構對醫療服務行業進行紀律上的審查。

現在有越來越多的政府以及院外的其他民間組織機構開始加強對醫院的規制。當然有的國家是利用政府直接對醫院進行規制， 但還有一些國家不是政府直接對醫院進行規制， 而是設立一個獨立的組織機構對醫院進行規制。比如說英國有一個服務質量管理署， 這個管理署是獨立于政府的一家機構， 他有足夠的權利去審查每一家機構， 對醫院進行檢查， 來審查他們的衛生服務質量和病人安全。

給院方發執照也是越來越嚴格。在加強發照管理的基礎上， 很多醫院還加強了醫院的評審制度， 這種評審不僅頻率越來越高， 而且還關注質量方面的指標。在有些國家， 醫院的關鍵績效指標是完全公開的， 比如說在德國、荷蘭這些國家， 公開了之后， 所有的老百姓都可以直接看到哪家醫院的績效到底如何。

2.3 小結 總結以上規制措施， 可以得出以下幾點結論：（1）在規制醫療衛生服務的過程中， 有一個非常基本的原則，就是透明度越來越高。希望公眾和病人能夠得到越來越多的信息。向公眾報告各種事務， 實際上是一個非常強有力的規制工具。到目前為止， 消費者對這些公開信息的利用還是比較緩慢的， 但是相信隨著國際互聯網的發展及信息透明度的增加， 越來越多的消費者會利用這些信息， 這樣一來， 就會對衛生服務機構產生規制效應。 （2）在很多國家， 醫生的登記注冊的信息是完全公開的， 病人可以上網查詢。醫生擁有什么樣的資歷， 過去曾經受過什么樣的紀律處罰都會查詢到。如果醫生被吊銷執照的話， 信息也會在網上公開。很多國家都引進了公開公示的制度。一旦有醫療事故或者不良事件發生了， 馬上告知公眾。

在世界范圍內， 對醫療衛生服務的規制措施是越來越嚴格?，F在人們不再接受衛生行業自我調控的這種做法， 我們看到越來越多的來自于外部的審查和外部的規制措施。信息透明是規制過程中非常重要的一個手段， 現在公眾能夠得到的信息越來越多了， 可以從網上、各種渠道得到很多有關醫療服務和服務機構的信息。

澳洲衛生服務安全與質量的保障策略

ChrisBaggoley署長：

早上好！這個論壇的主題實際上和澳洲目前正在開展的衛生改革也是剛好吻合， 澳洲新一輪的衛生改革政策也剛剛出臺， 這些政策包括有關定價的問題、衛生服務的質量問題和衛生服務的績效報告問題。澳洲的衛生體系如果要進一步的改善， 必須把癌癥、心血管疾病、心理疾患、意外損傷和糖尿病等問題作為衛生工作的重點。

1 衛生保健的特性

衛生服務機構是一個非常復雜的系統：他們的工作涉及人們的性命， 其人員組成、資金來源以及人們的期望和需求都非常復雜的。在這種環境下保障統一安全和高質量的服務是很困難的。其他高風險行業為我們提供了許多教訓。與交通系統相比：（1）兩者都具有高風險， 高公益性， 而且多變， 需要快速適宜的反應。（2）兩者都不同程度上建立了警審措施。（3）兩者都高度依賴獨立、易犯錯誤的人類行為和決策， 或個體或集體地對安全產生影響。 （4）我們期待兩種環境都安全， 但對風險、不安全的行為及其產生的后果都有一定的容忍度， 直到災難發生。

2 澳洲衛生質量大會

2009年9月澳洲衛生質量大會上邀請了很多國際上的專家， 我們向這些國際專家請教的一個問題就是， 在病人安全服務質量上已經出臺了很多很多的文件了， 可是現在存在一個最關鍵的問題， 就是怎樣把這些文件上的策略落實到實際的行動中去。這些專家認為我們要采取的實際行動應該包括以下幾方面的因素：組織因素， 消費者方面的因素， 人員與人員編制的因素， 還有環境的因素。從組織機構角度上來說， 專家們指出組織機構這個方面應采取的最主要的策略就是營造一種相互尊重的氛圍， 單位職工相互之間以及單位職工與病人及病人家屬之間必須要相互尊重。從消費者和病人的角度上來說， 要采取的措施就是一定要建立一個以病人為中心， 以人為本的體系，必須要了解病人意見。在員工方面， 要采取的措施主要是一些反饋機制， 要對醫務人員的行為和績效給予及時的反饋， 幫助他們加以改進。

3 澳洲衛生服務安全與質量署

衛生部于2005年組建澳洲衛生服務安全與質量署， 2006開始運行， 向所有衛生部長報告， 署員的多樣化， 委員會結構：公立部門、私立部門、初級保健、信息策略。利益集團 /同事包括：消費者/病人/照料者/家庭， 專業機構， 衛生管理者， 安全與質量機構。組建衛生服務安全與質量署是為了：（1）領導和協調衛生服務的安全與質量措施；（2）倡導安全與質量， 并向公眾匯報；（3）建議國家數據集；（4）向衛生部長們提供戰略建議；（5）提出全國統一的標準。

4 澳大利亞的國家衛生服務安全與質量框架

我們設定了一個共同的愿景， 這個愿景是和病人安全與服務質量相關的。要實現這樣一種愿景的話， 我們必須要確保三個要素， 首先我們的衛生服務體系必須是以消費者為中心， 而且各項行動必須要有證據， 要以信息為基礎， 而且要有組織的開展病人安全服務。

在制定病人安全框架的時候， 我們廣泛的咨詢了各界的意見， 首先咨詢的是消費者的意見， 消費者看重的是：參與自身保健和生命的決策與計劃；從病人及其照料者的經歷中學習；采取措施預防或者盡可能減少衛生服務差錯所導致的危害。同時我們也咨詢了醫務工作者， 而且得到了積極的響應。衛生系統工作者看重的是：（1）改進服務的可及性；（2）縮小不合理的服務標準的差異； （3）重建投資模式， 支持安全適宜的保健服務。