基于 “健康守門人”構建雙向轉診機制的對策研究

杜學禮,鮑 勇

讓城鎮居民 “小病在社區,大病進醫院,康復回社區”,是我國城市醫療改革的目標之一。2006年 2月,《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》的出臺,加大了完善社區衛生服務體系的力度。2008年,在全國衛生工作會議上,衛生部正式提出了實施 “健康中國 2020”的戰略,并就此進行以 “提高人民群眾健康為目標,堅持預防為主,防治結合的方向,采用適宜技術,堅持中西醫并重,以危害城鄉居民健康的主要問題和健康危險因素為重點,通過健康促進和健康教育,堅持政府主導,動員全社會參與,努力促進人人享有基本醫療衛生服務”為總目標的部署,制定了 “必須針對我國居民的主要健康問題及其危險因素,根據其可干預性和干預的成本效果選擇經濟有效的干預措施,確定優先干預領域和重點,在充分考慮經濟和技術可行性基礎上制訂相應的行動計劃和策略,分步驟實施”的總策略。2009年,按照黨的十七大精神,為建立中國特色的醫藥衛生體制,又提出了 “逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標,提高全民健康水平”的目標。2009年 8月,衛生部在西安召開 2009年全國社區衛生工作會議,陳竺部長在充分肯定近些年社區衛生發展取得的成效的同時,強調要以深化醫藥衛生體制改革為契機,積極推進社區衛生工作健康發展,并給社區衛生工作未來的發展指明了方向:進一步健全社區衛生服務體系,加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡,完善服務功能,以維護社區居民健康為中心,提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。轉變社區衛生服務模式,不斷提高服務水平,堅持主動服務、上門服務,逐步承擔起居民健康 “守門人”的職責。在這樣的背景下,各地紛紛探索如何建立基于社區衛生服務中心作為“健康守門人”的雙向轉診制度或如何充分發揮社區衛生服務中心在整個醫改過程中的作用。本文分析了雙向轉診在醫療改革中的重要性及意義,探討了雙向轉診在我國的實踐以及存在的問題,并針對這些問題提出了關于構建基于 “健康守門人”的雙向轉診制度的建議。

1 當前我國關于雙向轉診的實踐

雙向轉診是不同的醫療機構之間分工協作的一種工作方法,“轉診”可以發生在三甲醫院之間,也可以在縣級醫院和城市醫院之間,或是在急救中心和醫療機構之間,同樣也可發生在社區衛生服務機構和醫院之間,這只是一種協作的工作方式。通過 “雙向轉診”,引導基本醫療服務重心逐步下沉,實現患者合理分流,使二級醫院的床位周轉率、社區衛生服務中心的床位使用率都得到了明顯提高,有利于合理地分配使用醫療資源,提高了基層衛生資源的利用效率,保障了居民的基本醫療需求,減輕了居民的醫療負擔[1]。目前,我國許多地區,如上海、北京、南京等,在這方面做了很多有益的實踐與探索。

上海市在社區醫院的雙向轉診機制方面進行了積極而卓有成效的試行。上海市為了推進雙向轉診工作,引導市民有序就診,促進常見病、多發病和診斷明確的慢性疾病門診下沉社區,2007年下發了 《本市居民社區就診和定向轉診普通門(急)診診查費減免試行辦法實施細則》,自當年 4月 1日起實施。同時發布的 《上海市社區衛生服務中心定向轉診管理規定》中就 “定向轉診的條件”做了相關規定,上海市民可以選定一個區 (縣)作為約定服務的區 (縣),市民就診時,在這個區縣的任何一個社區衛生服務中心都可享受就診和定向轉診診查費優惠,即凡持有社保卡的市民和社區衛生服務中心“簽約”,均可減免 7元的診查費;同時,還可根據醫療需求定向轉診到二、三級醫院就診,第一次診查費可減付 50%。這一舉措受到了市民的歡迎。同時,上海市衛生局為了推進雙向轉診制度的實行,也加強了二、三級醫院與社區衛生服務中心對口對應的人才和技術支持,為了克服居民由于醫護人員素質較低而不信任社區衛生服務機構的問題,上海在社區衛生服務中心建立首席醫師制度,首席醫師由二、三級醫院派出的醫務人員或社區衛生服務中心內具有本科以上學歷和主治醫師以上職稱的人員擔任,首席醫師定期坐診,也負責開展業務培訓,指導全科醫生的診療工作,并審核定向和雙向轉診,為社區衛生服務中心的醫療質量把關。目前,全市 232個社區衛生服務中心已全部與二、三級醫院建立對口聯系、約定轉診關系、建立綠色 “雙向轉診通道”。這種模式充分考慮患者的診療需求,并輔之以經濟上的誘導,同時也重視社區衛生服務中心的人才建設,并提供了制度保障,但是由于目前醫療人員的短缺及考核體系的不科學,在某些時候容易流于形式,實施的難度很大。

北京市探索了社區衛生服務機構和醫院之間的雙向轉診模式,北京的做法主要是在社區衛生服務中心 (站)對需轉診的患者,由主治醫師填寫統一印制的轉診單。轉到二級或三級醫院的患者,由社區衛生服務科負責安排持單患者的轉診、住院等全程服務并填寫回執,以供社區衛生服務中心 (站)后期對患者的康復和健康教育等參考。北京還有一種探索模式是社區衛生服務中心 (站)從合作醫院聘請各科資深專家 (不到社區衛生服務中心或站坐診),作為社區衛生服務機構的醫療顧問,負責接診來自社區衛生服務機構的轉診患者,且在同等條件下社區患者優先就診,并根據需要負責聯系床位,同時將需要在社區治療的慢性病或恢復期患者轉往社區衛生服務中心 (站)。北京建立的這種雙向轉診模式真正地體現了 “以人為本”的理念,想患者之所想,急患者之所急。但是,這種北京模式也需要大量的財政投入來改善社區衛生服務中心的硬件和軟件建設,同時由于社區衛生服務中心在資金缺乏、人員不足等方面的問題,不可能做到完全的跟蹤服務或全程服務。

南京市社區首診制原則上是在社區衛生服務中心及經區縣衛生行政部門認定的、具備一定條件的社區衛生服務站實施。社區衛生服務機構和二級以上綜合醫院、專科醫院簽訂雙向轉診協議書,明確規定 “雙向轉診”中大小醫院各自的職能定位以及轉診病種、轉診程序、轉診條件等,明確雙方的責任和權利。如南京市明確提出二級以上綜合醫院、專科醫院對轉入患者提供預約門診檢查、組織會診及協調處理住院事宜等服務;對康復期、診斷明確且病情穩定的慢性病等符合下轉條件的患者應及時轉回社區,并提供后續治療、康復的業務指導以及必要的跟蹤服務。同時,社區衛生服務中心成立了雙向轉診辦公室,建立了規范的分級管理制度。如南京市明確規定二級以上醫療機構應將下列患者下轉:各種危、重癥患者經過救治后,病情穩定或緩解進入療養康復期者;診斷明確,需要長期治療的慢性病患者;各種惡性腫瘤的晚期非手術治療和臨終關懷老年護理患者等。

沈陽市探索建立了以社區衛生服務中心為基礎的分級醫療救助制度,在實施城市特困居民醫療救助的過程中,制定了享受救助的特困居民首診到社區的規定。根據病情的需要,經定點的社區衛生服務機構確認,憑出具轉診證明可轉入區級定點醫院治療,實行按規定比例限額救助的政策。而自行到非定點醫院的救助對象,無論門診和住院均不享受醫療救助待遇。這種模式在醫療救助制度的基礎上,通過經濟利益的調節,有效地引導了患者到社區首診,有利于充分利用有限的醫療衛生資源,但是這種模式的籌資來源主要依靠政府的財政投入,不能有效地覆蓋更廣的人群;其次這種模式不能有效實現雙向轉診,只能實現由下向上轉,并且除了經濟的引導之外,缺乏更多的制度約束與監督。

2 我國雙向轉診實踐中存在的問題

盡管有許多地區進行了雙向轉診的嘗試,形成了各具特色的上海模式、北京模式、南京模式、醫療救助模式等,但在全國范圍看,目前雙向轉診制度實施的效果并不好,大體上說存在以下幾個方面的問題。

2.1 患者轉入容易轉出難、上轉容易下轉難 根據相關文獻報道,在雙向轉診的實際運作中,無論從整體、還是從各等級醫院來看,轉入患者的人次數在轉診患者中所占的比例均偏大,且轉入患者絕大多數來自下級醫院,從平級和上級醫院轉來的患者相對較少?；颊弑话才畔蛏限D診的原因,大部分是因為患上疑難急癥,而社區衛生服務機構由于自身技術水平限制,對無法診治的患者只能將其轉到相應的綜合醫院或者?？漆t院。而轉出的患者則多流向了比原住醫院等級高的醫院,而向平級和下級醫院轉診的患者少,這主要是因為有的社區衛生服務機構因不能從綜合醫院或者?？漆t院下轉的患者處獲得利益,所以拒絕轉診;另外,在上級醫院就診的患者和患者家屬擔心轉入下級醫院無法得到好的醫療服務,影響病情的康復,做重復的檢查等原因,所以亦拒絕轉診。還有部分社區衛生服務機構和醫院之間尚缺乏雙向轉診協議,使得雙向轉診無法順利地開展。

2.2 缺乏統一的轉診標準、激勵和約束機制及監管制度 目前的醫保制度設計和自由就診一卡通均不利于雙向轉診,且沒有 “守門人”制度。而在實施雙向轉診過程中什么樣的患者需要轉入,什么樣的患者應該轉出,如何實現便利、暢通的轉診方式及轉診途徑,這些都需要出臺相關的制度,以規范醫師的轉診行為,形成對社區衛生服務機構和綜合醫院轉診及接診的有效約束。由于上級醫院在城市衛生服務體系中在技術和設備以及社會知名度等方面處于明顯的優勢地位,為了增加醫院收入,醫院愿意接受從社區轉來的患者,但從上級醫院下轉的多是那些醫療費用利潤低、病情重、不愿意承擔責任的患者,而社區衛生服務機構也不愿意接受這些患者。醫院與社區衛生服務機構之間的雙向轉診缺乏強有力的內在動力,也無外在的激勵和約束機制,對醫院不將患者轉回社區的現象缺乏制約手段,同時由于沒有統一的、可操作性強的轉診標準,有關部門也難以對此進行監管和約束。

2.3 相關配套支持政策不夠完善 現階段患者還是對雙向轉診中的費用問題、手續問題、驗單檢查互認等問題存在顧慮,這些問題直接影響了患者對雙向轉診的接受程度和滿意程度,因此如何在雙向轉診中減輕患者的經濟負擔、減免不必要的手續、取消重復的檢查等,是現階段需要解決的問題,若無法完善這些雙向轉診的相關配套支持政策,便很難讓患者接受和參與雙向轉診。

2.4 社區衛生服務機構自身能力不足 在上海,政府已對社區衛生服務中心硬件設施進行全面改造。但目前,社區衛生服務中心還普遍存在人手不足、水平不高的情況。在上?，F有1 471名取得衛生部全科醫生執照的社區醫生中,只有 100余人出自規范化培養。就全國而言,社區衛生服務中心更是存在著覆蓋面小、醫護人員數量不足和醫療技術水平低下等問題。由于缺乏資金,社區衛生服務機構設備落后,輔助檢查手段欠缺,同時社區衛生服務機構人員服務意識也不夠高。由于對自身服務能力不信任,導致有些社區衛生服務機構不敢接受一些從上級醫院轉來的患者,同時患者也因為對社區衛生服務機構的能力不信任,而不愿意轉回社區接受社區的家庭醫療服務和康復醫療服務。

2.5 社區衛生服務機構和上級醫院間信息無法共享 由于社區衛生服務機構與上級醫院間還沒有建立起信息共享平臺,轉診患者的信息不能通過網絡進行有效傳遞。社區衛生服務機構擁有服務區域內居民的健康檔案,當患者由社區轉到上級醫院時,社區衛生服務機構無法通過信息平臺將健康檔案的內容傳到上級醫院。而患者從上級醫院轉向社區時,相關資料也無法傳到社區衛生服務機構,這既不利于醫生及時掌握患者的信息,也使得社區衛生服務連續性的優勢無法充分發揮。

2.6 患者就醫觀念存在誤區 許多進入康復期的患者并不需要繼續留在上級醫院治療,完全可以選擇離家較近的社區醫院,這樣既不影響康復效果,又可以節約不少費用。并且那些患有常見病、小病的患者也均可前往社區醫院進行首診,不必一窩蜂地都涌入上級醫院,造成上級醫院過于擁擠而社區醫院無人問津。然而由于許多患者就醫觀念的錯誤,對社區衛生服務機構的醫療水平不信任,擔心轉診會影響疾病的治療而不愿意轉診到社區衛生服務中心。有調查顯示,患者愿意接受轉診的原因主要是認為雙向轉診能給其看病帶來方便,認為上級醫院的醫療水平高,轉到上級醫院有助于對自己疾病的治療?；颊呔芙^轉診的原因主要是怕轉診后增加看病的費用,認為所患疾病很嚴重、要重新做檢查、擔心得不到高質量的醫療服務。這說明,除了醫院轉診體制和社區衛生服務機構自身能力不足的問題外,患者就醫觀念存在誤區也是影響雙向轉診成功實施的一個障礙。

2.7 雙向轉診的知曉度不高 由于對雙向轉診的宣傳力度不夠,以及患者盲目崇上的心理,不僅多數患者不了解雙向轉診,許多?？漆t生,甚至一部分社區醫師也未完全掌握雙向轉診的程序和方法[2]。鮑勇[3]的調查發現,在患者中,68%的患者知道雙向轉診政策,32%的患者不知道;在醫務人員中,對雙向轉診很了解的只占 52%。說明目前患者對雙向轉診的知曉度不是很高,醫務人員對雙向轉診的掌握程度也不高。今后對雙向轉診的宣傳和教育工作仍需加強。

3 建立基于 “健康守門人”的雙向轉診機制

我國以前關于雙向轉診的研究,大都集中在宏觀的理論上,主要探討雙向轉診的優缺點及可行性,如實施雙向轉診制度,可以充分發揮各級醫療機構的不同功能和作用,節約衛生資源并提高衛生資源的有效利用率;有利于降低醫療費用和患者負擔,控制日益增長的衛生費用等,但這些探討主要是集中在理論上,限于各種條件,對正在實施中的雙向轉診實踐指導性不強。此外,在實踐的過程中,對社區衛生服務中心在雙向轉診中的地位、所應扮演的角色及其在居民健康保健中所起的作用重視性不夠,這就使得雙向轉診的實施變得較為困難。

3.1 引導患者有序就醫 (1)鼓勵基層醫療衛生服務機構管理中心所屬醫療機構按區域就近、方便患者的原則,與醫院集團所屬醫院之間形成雙向轉診的技術、業務合作關系。(2)實行基層醫療衛生服務機構的基本醫保 “看門人”制度。參加基本醫療保險的參保人可以自由選擇一至二個基層醫療衛生服務機構作為首診單位,得到基本公共衛生服務和基本醫療項目的服務;在基層醫療衛生機構不能完成相應服務的情況下可以經轉診去對應的區域醫療服務中心,并得到相同的醫療保險償付。醫?；颊呶赐ㄟ^基層醫療衛生服務機構轉診而直接到區域醫療服務中心就診的,醫保在結算時應給予較低比例的償付[4]。(3)適度提高基層醫療衛生服務機構醫療保險支付比例,引導患者雙向轉診,下沉社區。

3.2 加強人才的培養 社區衛生服務中心在發展過程中所遇到的一個最大瓶頸問題就是人才的缺乏。衛生部對社區衛生服務機構的要求是,具有藥劑師資質的人員才可以向患者發藥。這對于社區衛生服務中心來說還可以實現,但對于服務站來說則難度不小。因此加強基層衛生服務機構全科醫師隊伍建設,加強區域醫療服務中心對基層醫療衛生服務機構的技術支持,加快適應社區衛生服務的基層醫學人才培養步伐就刻不容緩。

建議通過培訓、進修或者利用當地的衛校等教育機構來培養社區衛生服務中心所亟需的人才。如北京為了解決社區衛生服務機構的人才瓶頸問題,開展了 “四個一批”工程:下來一批,大醫院醫生每人每年下社區 15天;回來一批,返聘退休醫生,據了解目前已有 800多名高級專家在社區服務;出來一批,即通過培訓,使各崗位人員獲得從業資格;進來一批,專門撥出額外的進京指標給社區來引進高學歷的優秀畢業生。同時,為了使社區衛生服務中心更好地充當 “健康守門人”的角色,也應該加強健康管理師的培訓[5]。由人力與勞動保障部頒發資格證書、由衛生部職業技能鑒定指導中心進行職業資格鑒定的 “健康管理師”職業的培訓與資格考試已經在全國展開,并為北京、上海、天津等主力城市的社區衛生服務中心培養和輸送了一批健康管理師。這些舉措有力地促進了社區衛生服務事業的發展和人才的積聚。

3.3 增加資金的投入 社區衛生服務機構的經費投入很大程度上依賴地方財政資金,從而導致地方財政負擔過重。2007年上海市先行試點藥品零差率的長寧區,改革兩年多來全區各中心累計減少收入超過1億元,這種政策性虧損,需要由財政予以補助。否則社區衛生服務中心的運營難以為繼。

此外,社區衛生服務中心人才缺乏還有一個重要的原因就是待遇差。大學畢業生不愿進社區,進了留不住,一方面社區衛生服務中心人才本來就少,再加上人才流失,社區衛生服務中心的醫療質量和技術水平就更令人堪憂了,這些又導致居民對社區衛生服務的不信任,更少有人來社區首診,于是就形成了一個惡性循環。所以政府應該承擔起改善社區衛生服務中心的責任,加大資金的投入力度,同時在保持社區衛生服務中心公益性的前提下,拓寬籌資來源。

3.4 加強信息化建設 信息化建設的基礎是網絡及電腦。調查顯示,許多社區衛生服務中心的電腦管理系統不夠健全,甚至有很多根本沒有配置電腦,即使配備了電腦,也沒有好好地利用,只是作為現代化的裝飾品,至于居民電子健康檔案的建立以及共享就更不用說了。當然,造成這種局面的原因是多方面的,比如社區衛生服務中心的收支、當地網絡化建設等,但這對社區衛生服務的發展,甚至是雙向轉診的實現所起到的制約作用卻是不可估量的。雙向轉診的一大優勢就是充分共享信息,及時把握患者病情,信息化建設的落后,大大阻礙了雙向轉診的實施、影響了其效果。因此為了更好更快地推進信息化建設,應該由國家籌資,建設單獨的醫療信息化通道,以促進雙向轉診的實現。

3.5 加強法制法規的建設 除了利用經濟因素引導患者就醫時首選社區外,還應該加強法制法規的建設,以規范社區衛生服務中心和醫院的行為,對患者的選擇進行約束。對雙向轉診過程中可能出現的一些問題進行立法,如加強對社區衛生服務機構的財務監管,規范其收支行為;杜絕醫護人員通過轉診吃回扣的漏洞;明確轉診的病種及特殊情況,并設立第三方審查制度,對那些不符合轉診情況卻進行了轉診的醫生進行嚴格懲戒等[6]。如果沒有鼓勵性和約束性制度做支撐,雙向轉診很難實施下去。因此通過法制法規的建設引導門診患者下沉社區,有利于推動社區衛生服務的進一步發展。

3.6 推進醫療保障制度的健全和完善 構建能有效分流患者的醫療保障體系,通過設置不同的報銷比例及其他優惠政策,引導患者到社區首診,回社區康復。醫療保障制度的設計不僅有減輕患者醫療負擔,減少后顧之憂的功效,還有激勵、引導患者流向的功能。由于我國的醫療保障體系不健全,使得當前雙向轉診只能由下往上轉,而不能實現互轉,這使得社區衛生服務中心在整個醫療體系中的作用大打折扣。因此,應該建立基于 “健康守門人”的醫療保障體系。

3.7 加強宣傳 “動員全社會參與”一直是我國建國以來的衛生方針之一。20世紀 90年代提出的新衛生方針是 “預防為主、依靠科技進步,動員全社會參與、中西醫并重、為人民健康服務”,其中仍然包括了社會參與的內容。衛生工作不能僅由衛生專業人員孤立地、封閉地進行,必須動員群眾共同實施。而在社區衛生服務的提供過程中,卻面臨一些問題,例如社區衛生服務的一些項目,如健康教育、計劃生育技術指導等,需要居 (業)委會和群眾的配合。因此應動用一切媒介手段,加強對健康管理、雙向轉診的優勢、流程等的參與,讓廣大居民和群眾知道所有的這些項目和流程是切實地為自己利益著想的。

“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”是我國城市醫療改革的目標之一。實現這個目標的一個有力舉措是建立雙向轉診制度,讓社區衛生服務中心擔當起 “健康守門人”的職責,推行健康管理,防患于未然,不僅有利于促進居民的健康水平,提高其生活質量,減輕居民的就醫負擔,同時也能充分地提高醫療資源的利用率[3]。我們應當采取一切措施,進一步推動作為 “健康守門人”的社區衛生服務中心的發展,構建流暢的雙向轉診體制。

1 鮑勇 .醫改戰略突破:實施雙向轉診制 [J].中國醫療前沿,2006,1(7):32.

2 國實.社區衛生服務雙向轉診的瓶頸問題 [J].社區醫學雜志,2008,6(6):50-51.

3 鮑勇.社區預防是社區衛生服務重要基石 [J].中國全科醫學,2006,9(1):75.

4 陳璞,陶紅兵.醫院與社區衛生服務機構雙向轉診模式分析 [J].中國衛生事業管理,2009,26(3):148-149.

5 梁萬年.關于中國社區衛生服務有關問題的思考 [J].中國全科醫學,2006,9(1):1-3.

6 毛一萍.社區衛生服務可持續發展的思考 [J].中國衛生經濟,2004,23(11):30-31.