桂枝湯加減臨床運用心得

崔文勇

吉林省延吉市延邊朝醫醫院住院內科，吉林 延吉 133000

筆者認為要用好桂枝湯及其加減，應首先對桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大棗要有全面的認識。桂枝味辛、性微溫，有發散風寒、溫經助陽之效；白芍味酸苦、性微寒，有養血斂陰、平抑肝陽、柔肝止痛之效；生姜味辛、性微溫，有發散風寒、溫中止嘔、溫肺止咳、解藥食毒、急救昏厥之效；炙甘草味甘、性平，有益氣健脾、緩急止痛、緩和藥性之效；大棗味甘、性平，有補脾益胃養血安神、緩和藥性之效。桂枝、生姜、炙甘草、大棗辛甘化陽，白芍、炙甘草、大棗酸甘化陰，實本方乃桂枝甘草湯合芍藥甘草湯加姜棗而成，故具有溫陽養陰、解肌散邪、調和營衛、調補氣血、調理臟腑功效，是攻補兼施之劑。下面舉筆者幾則醫案加以說明。

1 太陽中風兼飲證

尹某某，女，58歲，退休護士。平素易感，2010年7月10日初診，時屆盛暑，仍著長袖毛衣，畏風、頭痛、自汗，肌肉酸痛，低熱、乏力、倦怠、食少，自服多種中西感冒藥無效，又添胸滿、起則頭眩、小便頻多，舌淡暗、苔薄白，脈浮略緊，用桂枝湯合苓桂術甘湯加減。疏方：桂枝15克、白芍10克、生姜15克、炙甘草5克、大棗5枚、茯苓30克，3付。囑藥后啜粥溫覆取汗，如桂枝湯法將息。結果3劑后諸癥皆去，為有乏力、倦怠、食少，予小建中湯合四君子湯善后。

按：《傷寒論》第12條云：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”67條“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”故此患雖無舌苔水滑，脈沉弦等明顯水氣癥狀，但據胸滿、起則頭眩、小便頻多，可辨證為太陽中風兼飲證。

2 營衛不和兼淤血證

白某某，男，35歲，一年前食海鮮后開始全身泛發如米粒大的淡紅色風團，略隆起，成不規則形，伴奇癢，反復發作，中西藥少效，刻診除上述癥狀外，還有惡風、自汗，舌暗紅、苔薄白，脈沉數而澀。證屬營衛不和兼有淤血，法當調和營衛，活血透疹。處方：桂枝15克、赤芍10克、白芍5克、生姜15克、炙甘草10克、大棗5枚、酒大黃5克，2付。復診：藥后諸癥大減，仍照原方加黃芪20克、防風15、白術20克，數十劑而獲全功。其后體漸健壯，未復發。

按：柯韻伯云：桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方。”將桂枝湯列為解表之劑。王子接稱桂枝湯為“和方之祖”，將其列為“和劑”。稱桂枝湯為“和”劑，乃是其具備微妙的調和能力。桂枝湯既能調和營衛而解表，用于太陽表證，有可調和氣血、調和脾胃、調和陰陽而和里。這些功用突出了一個“和解”效力，用于因誤治、失治的各種變證及雜病。桂枝與白芍，為桂枝湯中的主藥，桂枝主氣分，芍藥主血分，一陽一陰，一開一合，一散一收，協調配伍，陰陽相濟，氣血相合。再配酒大黃活血解毒透疹而收速效。

3 肺脾兩虛型肺炎

金某某，女，38歲，干部，9月下旬發熱一周后，出現咳嗽、咳痰、喘促，在某西醫院確診為“左下肺炎”，經用多種抗生素及清熱解毒中藥治療不效，至11月5日來我院復診。面色萎黃，惡寒，胸痛咳嗽，咳痰色白而量少，納呆、腹脹，經期錯后未至，舌質淡紅、苔薄白，脈弦細而遲。X線證實仍為“左下肺炎”，查白細胞9×10^9/L，中性粒細胞75%，淋巴細胞25%，予桂枝湯加減。處方：桂枝15克、白芍15克、生姜15克、炙甘草10克、大棗5枚、紅參10克、當歸15克、焦三仙各10克、香附10克、白術10克，半夏10克，每日1付，加減共服20余劑而全愈，X線復查肺部陰影消失。

按：《傷寒論》第234條云：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡風寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。”此患為肺炎經治之后咳嗽、咳痰不除，肺部炎癥不消，消炎、清熱解毒無效。此乃大邪已去，正氣不足，余邪未凈。正氣不足，多責之余肺、脾、腎，蓋脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎主水。脾虛，腎失所主，則痰自內生，上貯于肺，肺氣不利，而為咳、為痰。余邪未凈，多責之于肺氣不宣，氣機不暢，痰濁內盛。故治多本健脾，益腎，宣肺，化痰而收功。

4 陽虛寒凝

樸某，女，68歲，有20年“糖尿病”病史，用胰島素后血糖控制尚可。一個月前感冒后發熱、汗出、惡寒，逐漸出現雙足趾麻木、疼痛，夜間重，小便不利，雙下肢無力拘急，脈沉細無力。疏方：桂枝10克、白芍10克、生姜10克、炙甘草5克、大棗5枚、炮附子10克、細辛5克、當歸10克，共服5付痊愈。

按：《傷寒論》第20條云：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯。”351條云“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”此陽虛之體，感冒后邪未盡去而陽氣不能達于四末之故。

在《傷寒論》與《金匱要略》中，用之最廣的方子是桂枝湯。不論有無外感邪氣，凡營衛不和證，皆宜此方“解肌”以調營衛，如陳修園所言“凡營衛不和者，得桂枝湯而如神。”《素問·調經論篇》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”病之始多為氣血失調，桂枝湯調之可也。若失治誤治，勢必氣血漸虛，則應于桂枝湯中加入補益氣血之藥。氣血失調以致氣血不足，勢必導致臟腑失調甚至臟腑虛衰。其治法《內經》有“陰陽形氣俱不足，勿刺以針，而調以甘藥”之說。仲景根據這種原則，創制了一組桂枝湯加減方劑，視不同臟腑的病變，加減變通，以應病情。在此將徐忠可在《金匱要略論注》指出“此湯表證得之為解肌和營衛，內證得之為化氣調陰陽。”做為總結之語。

[1] 聶惠民.聶氏傷寒學[M].學苑出版社，2005，1.

[2] 呂志杰.傷寒雜病論研究大成[M].中國醫藥科技出版社，2010，5.