經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石微創治療輸尿管中下段結石273例

蔡 軍 劉小良 唐 青 陸身修

九江學院附屬醫院，江西 九江 332000

本院自2006年4月至2009年10月共收治273例輸尿管中下結石段患者，經采用輸尿管鏡下取石和氣壓彈道碎石取石治療取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組273例，男149例，女124例，年齡15～77歲，平均41歲。其結石直徑最大2.40cm×1.30cm，最小為0.50cm×0.40cm。273例中右側118例，左側155例；有24例系雙側輸尿管結石。中段結石113例，下段結石160例。其中陰性結石20例。合并明顯梗阻致腎臟中到重度積水43例，合并輸尿管息肉，結石嵌頓31例。16例為體外震波碎石后形成的輸尿管石階，合并較嚴重的上尿路感染或血尿的24例，合并急性腎功能不全者8例。

1.2 手術方法 術前攝定位片，術晨常規抗生素應用。合并感染者術前先行控制感染。一般采用硬膜外麻醉，術中截石位，選用WOLF F8～11輸尿管硬鏡，入鏡見到結石后，根據結石的位置、大小、形狀及硬度，選用取石鉗，套石籃取石或氣壓彈道碎石機（單頻或多頻）擊碎結石，再用取石鉗將較大的碎石塊取出。合并石階則自下而上碎石取石。合并輸尿管息肉者用活檢鉗將息肉鉗出或撥開息肉暴露結石后取石和碎石。合并嵌頓時先行碎石，再以取石鉗夾取殘留結石。術中保持低壓沖洗以防結石上移，碎石后退鏡時可適當調整水壓并輔以體位（頭高腳低）以利用水壓將殘余的細小結石沖入膀胱。并根據輸尿管炎癥、粘膜水腫及損傷程度，決定是否放置雙“J”管作內引流，術后常規保留導尿管2～3d，適當使用抗生素預防感染，術后2～4w拔除雙“J”管。

2 結果

本組273例患者均首先采用輸尿管鏡下治療輸尿管結石，其中22例結石直徑小于6～7mm，予取石鉗或套石籃直接取出治療（8.05%），未行碎石。9例因尿道狹窄、輸尿管開口異常、開口偏窄致入鏡困難，治療失敗（3.29%），其中4例轉行開放術式，5例置以輸尿管導管后ESWL碎石，均獲治愈。另有13例未能一次性手術成功。其中6例為結石上行入腎后改以ESWL碎石成功，7例因結石嵌頓緊密或被息肉包裹緊密未強行碎石而改開放手術治愈。2例出現輸尿管穿孔，經內置雙“J”管支架引流后二期處理治愈。另有1例于術晨自行排出結石?？傆?4（8.79%）例未能一次性經輸尿管鏡碎石、取石成功。其中中段結石18例，下段結石6例。

術后并發腰痛、發熱、感染者8例，急性腎功能衰竭1例。經處理后治愈。住院時間為3～9d，平均6d。一次性碎石取石成功者術后1～3月復查均未見殘石。該組患者一次性結石治愈率90.8%，并發癥發生率（4.29%）。

3 討論

經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石微創處理中下段輸尿管結石近10年來已廣泛應用于臨床。其原理將采用高壓氣體推動手柄內子彈體高速運動，撞擊手柄內的金屬探針近段，產生縱向振動，將機械能傳導致結石從而將結石擊碎。它無電能，很少產生熱能，不產生熱損傷，探針細，振幅大，碎石效率高[1]。其優點如下：A.除卻技術因素外，手術損傷小，時間短。B.學習掌握該技術周期相對短。C.結石排出率高，臨床療效確定。D.患者恢復快，住院周期短。E.費用低，減輕患者經濟負擔。

術中注意事項：①入鏡時可選用直接進鏡，一般可于輸尿管導管或斑馬導絲引導入鏡。②入鏡后明確第三、第二狹窄標志，以避免過度用力致輸尿管穿孔，且始終保持管腔在視野內。③根據結石的位置、形狀、大小，決定鉗石或碎石，不要強行或勉強取石。④灌洗時水壓適度，保持視野清晰即可。⑤碎石過程中，探條與結石表面接觸，采用單發或連發，且盡量使探條與輸尿管縱軸成一定角度，否則結石極易在被擊打時上移。⑥對于石階，自下而上逐個處理，以免有結石上行入腎。⑦對于合并息肉的結石，如能看到結石就先碎石，而后再處理息肉，以防止在處理息肉時結石上移，如結石被息肉包裹，直視下見不到結石時，則可以先鉗去部分息肉至能見到結石時，再行處理結石。⑧對于嵌頓緊密的結石可先盡量擊碎再輔以體位（頭高腳低）、沖洗并以取石鉗取出殘留結石。

術中重要并發癥的治療：輸尿管穿孔、粘膜撕脫、為術中重要的并發癥。如發現輸尿管穿孔或撕脫，應立即停止手術，沿導絲放置入輸尿管支架管（雙“J”管）通過損傷段輸尿管或必要時經皮腎造瘺引流尿液。本組術中發生輸尿管穿孔2例，經放置雙“J”管內引流，全部治愈，粘膜撕脫時，若輸尿管損傷較短，可進行部分修復；若損傷節段較長，可采用自體腎移植或腸管替代輸尿管等修復措施。并在術后均常規應用抗生素，預防泌尿系感染。

小結

經尿道輸尿管鏡治療輸尿管中下段結石已基本替代傳統的開放性術式，且相比ESWL亦能在更短時間內處理結石引起的梗阻。它具備了損傷小，治療效果好，一次性結石治愈率高，患者恢復時間快，經濟負擔少等特點。且易被接受和推廣，已成為近年來處理輸尿管中下段結石的主要技術。

[1] Denstedt J D，Eberwein P M，Singh R R.The swiss lithoclast：A new device for introcorporeal lithotripsy[J]，Jurol，1992（148）：1088－1092.