23例后腹腔鏡輸尿管切開取石術的護理體會

杜結玲

中山市中醫院手術室，廣東 中山 528400

輸尿管上段結石的治療在近十多年來發生了很大的變化，開放手術已不再作為一種常規的治療方法[1]。我院從2004年12月-2006年6月采用腹腔鏡技術經腹膜后途徑對23例輸尿管上段結石病人成功進行了取石術，積累了初步的經驗。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡18-65歲，平均41.5歲。病程3個月～5年，平均1.5年。臨床表現為腎絞痛5例（其中伴肉眼血尿2例），腰部鈍痛14例，腰部包塊3例，無任何癥狀查體發現4例。左側10例，右側13例，結石大小（0.8cm×1.0cm）～（1.5cm×3.0cm）。16例術前經體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療1-3次失敗，另7例為首次治療。所有病例術前均經B超、尿路平片、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影證實診斷。腎積水重度3例，輕、中度20例。腎功能失代償期1例，其余血肌酐均在正常范圍。

1.2 手術方式

術前常規X線定位，氣管插管全麻，取健側臥位，墊高腰部。首先在腋中線上距髂棘約2cm處作長約1.0cm-1.5cm的皮膚切口，用長彎鉗頓性分開側腹壁各肌層，達腰背筋膜，腹膜后腔置入自制的水囊，緩慢注水400-500ml，保留3-4min后，去除水囊，形成操作空間。應用三點置套管針法[2]，在腋中線上距髂棘約2cm處、腋后線12肋下1cm處、腋前線肋緣下1cm處，分別置入1.0cm、0.5cm、1.0cm Trocar。分別經曲卡插入腹腔鏡、分離鉗、電鉤，打開腎周筋膜，顯露腎臟下極，并在腎臟下極和腰大肌之間的脂肪中游離尋找輸尿管，找到輸尿管和結石所在部位，要注意避免將結石擠回盂內，以電鉤或者小尖剪刀切開輸尿管，取出結石。用插管鉗經輸尿管切口插入D-J管，再以4-0可吸收縫線縫合輸尿管切口三到四針，留置傷口引流管。

1.3 結果

本組23例手術均成功，手術時間60-240min，平均93.6min；術中出血量60-100ml，平均75ml，均未輸血。術后第1天即可下床活動并進食，不需用止痛劑；術后住院時間7-24d，平均10.8d；其中1例發生穿刺孔出血，1例發生頸肩痛，術后2天癥狀消失，2例術后發生漏尿，分別于10天、12天后患者漏尿消失，雙J管于術后2個月經膀胱鏡拔除。術后隨訪4-18個月，1例于術后3個月發生輸尿管狹窄，予以輸尿管擴張治療；余20例腎積水減輕或消失，腎功能得到改善。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 術前針對患者的身心狀況，制定相應的護理計劃。術前完善各項檢查，評估心、肺、肝、腎等主要臟器功能，糾正全身營養狀況，維持水電平衡。

2.1.2 術前心理護理 病人普遍對手術存在恐懼心理，尤其后腹腔鏡輸尿管切開取石術是一項新近開展的手術，病人對手術方法缺乏了解，對手術成功及療效持懷疑態度，產生焦慮不安心理。因此術前護理人員應以親切、熱情和積極的態度主動與患者交流，做好解釋工作，配合醫生說明手術的各種優點，如不需切斷腰部肌肉，對輸尿管周圍組織損傷小，術后恢復快，并發癥少等優點，使之對該手術有初步了解，介紹既往手術成功的經驗，同患者建立良好的醫患關系，消除患者緊張、恐懼、憂郁、悲觀和懷疑的心理，增強患者戰勝疾病的信心，使患者以最佳心態接受手術。

2.1.3 皮膚護理 術前1d進行手術區的皮膚準備，溫水沐浴，由于切口離臍部較近，尤其注意臍部護理，術日臍部用75%，乙醇消毒，注意動作輕柔，防止臍部擦傷，注意保暖。

2.1.4 控制感染 感染輕者給予口服抗生素，重者靜脈應用抗生素3-5d。

2.2 術后護理

2.2.1 臥床與飲食 術后取平臥位，頭偏向一側，麻醉清醒后取半臥位。禁食24h，腸功能恢復后可進食，鼓勵病人多飲水，每天飲水2000ml。

2.2.2 高碳酸血癥及酸中毒的觀察 后腹腔鏡手術時，需要在腹腔后間隙高壓注入C02氣體，C02氣體通過微循環進入血液，導致高碳酸血癥及酸中毒。同時，使膈股長上移，呼吸容量變小、呼吸頻率加快、脈率增快，導致缺氧[3]。因此，術后應密切觀察病人有無呼吸困難、紫紺、胸痛等，及時給予持續間斷低流量吸氧，流量2L/min，保持上呼吸道通暢，以促進C02氣體的排出。

2.2.3 呼吸道感染的預防 由于全麻氣管插管損傷氣管粘膜所致，另外部分病人有吸煙史、慢性咽炎等致使術后呼吸道分泌物增加，臥床時間長易發生呼吸道感染。本組病例麻醉清醒后取半臥位，術后常規霧化吸入2次/d。本組病例未發生呼吸道感染。

2.2.4 各種引流管的護理 （1）保持腎周引流管，尿管引通暢，避免引流管扭曲、受墳、折轉成角，阻礙引流。（2）防止管道折液呈現鮮紅色且堵塞，定時擠壓，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量、性質，如果引流液呈鮮紅色且量突然增多，可能是繼發出血，要及時報告醫師處理。（3）妥善固定引流管，保留一定長度，以利翻身。（4）臥位時將引流袋固定在低于恥骨聯合的位置，病人下床活動時護士應指導病人將引流袋固定在低于引流部位的衣服上，以防逆行感染的發生。（5）注意保持外陰部清潔、干燥，尿道口每天用0.1%新潔爾滅棉球消毒2次，每日更換引流袋。（6）引流管留置時間：導隸管需留置2周，如發生漏隸，則待漏尿停止后再拔除導尿管，以防止膀胱尿液經D-J管反流至腎盂，造成逆行感染；D-J管需留置4-8周，以達到內引流尿液，減少吻合尿外滲，降低腎盂內壓，盡快恢復腎功能的作用。

2.2.5 術后并發癥的護理

2.2.5.1 穿刺孔出血護理 血穿刺孔出血為后腹腔鏡手術常見并發癥，多為Trocar拔出后壓迫作用消失而致的穿刺孔滲血和腹壁下血腫。術后護士要及時觀察穿刺孔敷料有無血液外滲、皮膚有無瘀斑腫塊等，不能因為沒有大切口而忽視對傷口的觀察。如發現血液外滲浸濕敷料，應及時更換敷料壓迫止血。本組出現1例穿刺孔出血。

2.2.5.2 頸肩痛護理 為腹腔鏡手術常見并發癥，后腹腔鏡手術發生率較低，可能由于C02刺激膈肌導致雙側膈神經反射所致，其輕重程度與手術時間呈正比，也可能與術中患者體位所致[4]，本組發生1例頸肩痛，由于C02重力作用原理，術后應取半臥位，術后延長吸氧時間，給予扶他林75mg口服，2次/d，肩部按摩，2天后患者疼痛消失。

2.2.5.3 皮下氣腫護理 皮下氣腫是由于腹腔鏡手術需用C02建立人工氣腹，若術中氣腹壓力過高或穿刺針未進入腹膜后，C02向皮下組織擴散引起，應切密觀察病人有無呼吸變淺變快，胸腹部皮膚腫脹，及時發現后給予持續02吸入、半臥位等處理。少量皮下氣腫可自行吸收出現大量皮下氣腫可做小切口驅除。本組病例無皮下氣腫發生。

2.2.5.4 漏尿的護理 造成腹腔鏡輸尿管切開取石術后漏尿的原因很多，其中以尿路感染、出血阻塞D-J管、吻合口縫合不夠嚴密導致的漏尿最為常見。（1）發現切口大量滲液或腎周引流管引流出大量淡紅色或黃色水樣液體，應及時通知醫生，查找原因，并準確記錄引流量。（2）加強術口換藥，保持術口周圍及敷料的干燥，避免術口感染。（3）保持腎周引流管引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、折轉成角，阻礙引流。（4）術后1-2日將負壓球換成普通的引流袋，降低漏水的發生。（5）留置尿管，待漏尿停止后再拔除導尿管，防止膀胱尿液經D-J管反流并通過吻合口漏尿。（6）加強抗感染治療。（7）及時向患者做解釋工作，消除患者緊張情緒，增加患者戰勝疾病的信心。本組2例術后發生漏尿，尿液由腎周引流管流出，經加強抗感染治療，保持引流管通暢，術后10-12天漏尿停止。

2.3 出院指導 D-J管一般于術后1月拔除，告知患者留置D-J管期間不要憋尿，每1-2小時排尿一次，多飲水，D-J管經尿道脫出后必須及時返院就診。

[1]蔣志強，等.經腹膜后途徑腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術[J].中國內鏡雜志，2003，9(9)：27－31.

[2]郁兆存，等.后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術34例[J].中國微創外科雜志，2006，6(6)：465－466.

[3]王杭，王國民.后腹腔鏡手術中C02吸收對機體的影響[J].中國微創外科雜志，2002，2(3)：194－195.

[4]馮雪梅，等.腹腔鏡手術發生頸肩痛的相關因素分析及護理[J].中華護理雜志，2007，42(1)：83－84.