急性胰腺炎并發消化道出血1例的報告

向貴儒

四川通江縣麻石鎮中心衛生院，四川 通江 636729

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫甚至壞死的炎癥反應，而重癥胰腺炎常并發不同程度的多器官功能衰竭(M0P)，其中較為常見的并發癥為上消化道出血。上消化道出血多由于應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，是急性胰腺炎的主要死亡原因之一。提高急性胰腺炎合并上消化道出血的搶救成功率尤為重要。筆者現報告急性胰腺炎并發消化道出血如下。

1 病例資料

男，59歲，飲酒后頭痛、中腹部疼痛伴噯氣、反酸，二天入院。既往曾患慢性胃炎。入院時生命體征正常，神志清楚，病員述頭昏，近二日在家胃納差，大便黑褐色。查神經系統無病理反射體征，心臟未發現異常，僅中上腹壓痛，腹部稍脹，無移濁，腸鳴增強，彩超未發現胰腺腫大，僅現胰腺周圍回聲異常。腹部平片：未發現“哨兵袢”和結腸切割征。白血球：8.0*10 /L，中性粒細胞75%，血清脂肪酶85（比色法），血壓140/96mmhg。入院診斷：(1)急性糜爛出血性胃炎？(2)急性胰腺炎？立即靜脈給予pp1：奧美拉唑，克拉霉素，甲硝唑，氨芐青霉素，靜脈滴注，口服膠體枸緣酸鉍，同時給予止血環酸，酚黃乙胺，碳酸氫鈉靜滴注。給藥2小時后病員出現狂躁、昏迷、雙上肢顫抖，雙下肢痙攣、抽搐，15分鐘后癥狀消失，呼之不應，呆滯，血壓90/60mmhg，考慮腦血管意外。但無神經系統損害體征，急查血尿胰淀粉酶，血清脂肪酶。結果：血淀粉酶somogxi法，2100u/L，血清脂肪酶1900 u/L（滴度法），血鈣2mmol/L修正診斷：急性胰腺炎（壞死型）并發消化道出血，胰源性腦病，低鈣血癥。立即轉入（ICU）重癥監護，監測血壓，中流量給氧，胃腸減壓，計出入量，補充血溶量，維持水電解平衡，全胃腸外營養（TPN），唑諾酮類甲硝唑靜，奧曲肽每小時250ug/25-50ug持續靜脈應用，抑肽酶50萬u，溶于葡萄糖中分每日二次應用。經上述治療2天后，病員神志轉清，回答切題，四肢抽動停止，血壓上升至110/76mmhg，尿量增加，陣陣惡心，中上腹仍有疼痛，肌注胃復安，靜滴654-2，該病員入院24小時后生命體征正常，神志清楚，血壓回升，小便量色正常。住院3天后撤出胃管，轉普通病房，繼續維持一般對癥支持用藥，連續用藥1周，病員生命體征完全恢復正常，腹痛消失，每餐進稀粥400克，二便量色正常，復查彩超，初期超聲胰周異?；芈曄?，血、尿淀粉酶、血清脂肪酶恢復正常水平，留院觀察3天后病員痊愈出院。

2 討論

2.1 急性胰腺炎（actue pancreatitis） 是各種病因引起胰腺消化酶在胰腺內被完全激活后引起胰腺組織自身消化水腫、出血，甚至壞死的急性化學性炎癥反應。臨床以急性中上腹部疼痛，惡心，嘔吐，發熱和血尿淀粉酶升高為主要特點：一般以輕型較多見（MAP）。少數病人發病迅速，來勢兇險，并發癥多，臨床以急性出血壞死型胰腺炎病人死亡率高，有的有明顯誘因，部分病人患病前無任何原因可尋。該病人既往僅患普通淺表性胃炎，入院前二天勞動后飲酒，飲酒刺激胃酸分泌，使胰泌素與膽囊收縮素（CCK）分泌增加，使胰腺外分泌增加，飲酒歷時長者致胰腺內蛋白含量增加形成胰管內蛋白栓堵塞胰管而引起炎癥、本例病人入院后血象正常，血清脂肪酶正常，彩超僅見胰腺周圍異常超聲，臨床癥狀以慢性胃炎，黑色大便，中上腹疼痛，考慮診斷急性糜爛出血性胃炎，出現神經精神癥狀考慮腦血管意外。進一步血尿淀粉酶檢測均升高，均證實急性壞死出血性胰腺炎的診斷，中樞神經精神癥狀是臨床相對少見的并發癥。消化道出血、胰源性腦病和定向力認知力障礙都是重癥胰腺炎多器官功能障礙（M0F）的表現。

2.2 本例病人初始腹痛不劇烈，腹部無肌緊張及反跳痛 腸鳴音增強，可能是急性胰腺炎早期階段體征尚未明顯的原因。體檢腹部未發現暗灰色皮膚Grey-turner征，臍周無Cullen征。根據病人住院后的診斷有賴于血、尿淀粉酶、血清脂肪酶，綜合出現的神經精神癥狀以及大便黑色不難作出診斷。

2.3 本報告1例重型胰腺炎在2009年間僅收治1例 住院后經胃腸減壓，靜脈補液，補充電解質，早期選用奧美拉唑、氨芐青霉素、甲硝唑、口服膠體枸緣酸鉍，把治療的側重點放在急性糜爛出血性胃炎上，而經及時的血尿淀粉酶檢測，重癥胰腺炎才得以確診，并及時給予奧曲肽、抑肽酶治療，病情好轉至痊愈。單純性胰腺炎常見，重癥胰腺炎特別是并發多功能衰竭證例頗少，容易被并發癥而誤診。

2.4 防范誤診，提高診斷啟示 由于本例病人入院時以大便黑褐色、中上腹疼痛，重癥胰腺炎處在早期階段，片面以相關癥狀懷疑為糜爛性出血性胃炎，腦血管意外。對重癥胰腺炎某些并發癥判斷，必須立即行相關檢查得以確診，實施有效治療是關鍵，不能以疾病的某些方面癥狀而延誤關鍵的診斷。該病人在確診后治療痊愈出院，是急性重癥胰腺炎搶救治療的經驗。今后在消化內科臨床中，還會有類似病例，需要總結，加以認識提高。