視神經脊髓炎西醫治療

李 錦 龍志新 李 青

遼寧省盤錦市遼河油田中心醫院，遼寧 盤錦 124010

目前認為NMO是某些病因引起針對水通道蛋白-4產生特異性自身抗體NMO—IgG的離子通道性自身免疫性疾病，其西醫治療方案主要如下。

1 常規治療

目前廣泛認可的NMO常規治療包括急性期的激素沖擊治療或免疫球蛋白沖擊治療，或血漿置換（plasma exchange，PE）療法。緩解期以小劑量激素配合硫唑嘌呤口服維持。盡管認為IFN-β是治療多發性硬化（multiple sclerosis，MS）的有效藥物，但是它對于NMO患者或合并有嚴重視神經和脊髓病變的MS（疑似NMO）患者有使復發次數增多的危險。Watanabe S等通過隨機交叉試驗證實，用低劑量20mg／d甲強龍維持治療可使患者年復發率從平均1.48次／年降至0.49次／年。有研究人員回顧分析了7例用IFN-β治療和19例用免疫抑制劑（包括環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）治療的患者，發現免疫抑制劑治療患者生存期明顯長于IFN-β治療組，復發次數明顯減少，因復發所導致的殘疾時間明顯短于IFN-β治療組，提示免疫抑制劑在治療NMO方面療效優于IFN-β。

研究人員用丙種球蛋白0.4g／（kg·d）每月1次間斷沖擊治療1例40歲的NMO患者，令其在沖擊治療的4年間不再復發。而IVIG前的8年間，患者先后接受β一干擾素、硫唑嘌呤、甲強龍沖擊等治療，仍復發了5次。研究者認為每月1次的IVIG對NMO患者復發有明顯的保護作用，該作用可能通過調節體液免疫，中和AQP4抗體實現，并推薦長節段脊髓病灶（＞3個節段）者或AQP4抗體陽性、對激素沖擊治療和免疫抑制劑反應欠佳者，可選用間歇性丙種球蛋白沖擊治療。

2 PE療法

Watanabe S等用PE治療出現下丘腦病灶的NMO患者，每次置換2L血漿，治療4次，顯著改善了患者視力，并消除了下丘腦病灶所致的低鈉血癥，MRI顯示的下丘腦和脊髓病灶亦明顯縮小，通過對6例血漿AQP4抗體陽性的NMO患者行PE治療（每次置換2～3L，治療5次），其中3例在治療1～2次后癥狀有明顯改善，1例輕微改善，另外2例對治療無反應。治療反應的差異性目前尚無法解釋，可能與機體體液免疫紊亂的狀態有關。Nozaki I等用PE、淋巴細胞去除法治療1例27歲爆發型NM0女性患者，在連續2次激素沖擊治療再加上丙種球蛋白沖擊治療無效后，用“COBE Spectra”血漿置換儀（GAMBRO，USA）治療共11次，每次置換7—8L血液，每次約去除（3～4）×109個淋巴細胞。患者在首次治療后視力即由失明恢復至可辨認指數，療程結束后患者視力基本恢復正常，肌力恢復至4—5級，感覺亦恢復正常。有研究者用PE、淋巴細胞去除法治療1例血漿AQP4抗體陰性、腦脊液中淋巴細胞高達216×106／L的21歲女性NMO患者。該患者頸髓MRI提示長節段的高信號病灶，有視力下降和脊髓損害的癥狀，符合NMO診斷標準。患者在接受激素沖擊治療及傳統PE無效后，使用“COBE Spectra”血漿置換儀（GAMBRO，USA）置換了5L血液，去除了250ml含有濃縮淋巴細胞的血漿。治療后癥狀顯著改善，MRI病灶也基本消失。但該研究未與療效相近的免疫球蛋白沖擊治療進行對比，而且所報道病例僅一例，亦并非AQP4抗體陽性患者，其實際療效及安全性有待進一步評估。

3 利普昔單抗

利普昔單抗能選擇性地與CD20分子結合，去除體內B細胞，減少NMO的復發次數。M.Capobianco M等用利普昔單抗治療2例NMO患者，1例30歲的女性患者經治療后再次復發，血中CD19+前B細胞重新出現；另1例經治療后僅有一次輕微復發（無癥狀，僅在MRI上發現新出現的病灶），血液中CD19+前B細胞一直未出現。不同患者對該藥反應不同的原因尚未明確。Anu Jacob等用利普昔單抗治療25例NMO患者，隨訪19個月后發現患者復發率由治療前平均1.7次／年下降至0次／年，其中20例患者EDSS評分明顯改善；但有2例患者在隨訪期間死亡，1例因腦干部位的病灶復發，另一名死于可疑的敗血癥。有20%的患者在治療期間出現過感染。盡管出現了不良反應，但研究者們還是認為應用利普昔單抗治療NMO患者能獲益，不過有待更多的隨機對照試驗評估該藥的療效及安全性。

4 其它療法

Falcini F等用霉酚酸酯治療1例9歲NMO患者。該藥通過抑制次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶從而選擇性抑制T、B淋巴細胞的增殖和功能。該患者在激素沖擊及硫唑嘌呤治療后仍有多次嚴重的復發，幾乎失明，用霉酚酸酯治療了2年后，視力和視界恢復接近正常，MRI上所示的視神經和脊髓病灶明顯縮小。有研究人員用鹽酸米托蒽醌治療5例復發型NMO患者2年，僅有2例患者各經歷一次復發。該藥通過抑制核酸合成誘導免疫細胞凋亡。4例患者的EDSS評分明顯改善，MRI病灶明顯縮小；長時間治療下，患者EDSS評分一直維持在1.0～3.0水平，未見明顯的進展惡化。除1例患者出現可逆性的心輸出量減小外，其余患者未見明顯的不良反應。

[1] Watanabe S，Misu T，Miyazawa I，et a1.LoW—dose eorticosteroids reduce relapses in neuromyelitis optica[J].Muh Scler，2007.