64例非脫垂子宮經陰道全切除術的臨床分析

沈丹

隨著微創外科手術觀念的發展，近10年來，非脫垂子宮經陰道全子宮切除術(tran svaginal hyterectomy TVH)已在我國大部分城市迅速發展起來。但在縣級市以下的基層醫院還未普遍開展。本文通過回顧本院2007年1月至2009年12月期間非脫垂子宮經陰道全切除術64例及腹式全子宮切除術80例，對比分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月至2009年12月64例非脫垂子宮病變患者行TVH，為研究組。年齡31～60歲，平均46.8歲，其中子宮肌瘤37例(包括多發性子宮肌瘤3例，12周以內大子宮5例)，子宮腺肌瘤15例，功能失調性子宮出血8例，子宮內膜增生癥(不典型增生)2例，宮頸上皮內瘤樣病變CINⅡ-Ⅲ2例。其中合并有盆腔手術史6例(包括輸卵管結扎史5例，剖宮產史1例)。選取同期住院患者中手術指征相同的行腹式全子宮切除術80例為對照組，年齡30～70歲，平均49.2歲，兩組在年齡，子宮大小，手術范圍比較差異無統計學意義，兩者均無內科合并癥，術前3 d行陰道沖洗，確保腸道清潔，行婦科檢查及B超檢查，活動度好，無明顯盆腔粘連，附件無異常病變，排除婦科惡性腫瘤及其他手術禁忌證。兩組均采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。

1.2 手術方法 研究組:手術步驟參考文獻［1］步驟要點:①環切宮頸，于膀胱橫溝下約3 mm處橫行切開陰道黏膜為宜，深達宮頸筋膜，并向兩側及宮頸后方延長切口，環切后于切口上緣膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙各注射含1:250腎上腺素的生理鹽水20 ml;②用組織鉗提起陰道前壁或宮頸后唇，緊貼宮頸筋膜鈍銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙達腹膜反折;③鉗夾切斷子宮骶、主韌帶，7號絲線假“8”字逢扎殘端;④于腹膜反折處剪開子宮前后腹膜，各縫“4”號絲線作牽引，標記;⑤切斷，雙重縫扎兩側子宮動靜脈;⑥處理圓韌帶附件:右手持鉤形鉗在左手指收下緩慢導入腹腔將圓韌帶，附件一并鉤住并向下牽拉，張開鉤形鉗，直視下于鉤形鉗兩葉間鉗夾、切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端;⑦取了出子宮，小于10孕周的子宮可直接牽出，大于10孕周的子宮可用對半切開子宮、去核，肌瘤剔出等方法使子體縮小后取出剩余部份;⑧檢查雙側附件及盆腔;⑨一層縫合盆腔腹膜及陰道斷端。自兩側角開始向中間連續縫合，于中間打結。⑩術后行盆腔三合診檢查，留置尿管，陰道內塞凡士林紗布一條24 h后取出。對照組:按蘇應寬主編的《婦產科手術學》第2版上操作進行。

1.3 統計學處理 用t檢驗統計分析，SPSS 13.0數據包處理資料。

2 結果

兩組均能順利完成，均無周圍組織損傷。研究組無一例中轉開腹。在手術時間及住院時間上差異無統計學意義，有文獻［5］示手術時間差異無統計學意義，這與操作技術熟練有關。在手術中出血量，術后肛門排氣時間，體溫升高發生例數方面，TVH組明顯少于TAH組。TVH組疼解較TAH組輕，兩者比較差異有統計學意義，見表1。

3 討論

經過上述對比分析，非脫垂子宮行陰式全子宮切除術具有創傷小，術中出血少，術后疼痛輕，康復快，減少院內感染率等優點。喬玉環［2］等稱TVH是最微創最符合循證醫學原則的術式。經陰道切除子宮，可避免經腹部切口而留下皮膚瘢痕，避免腹壁切口疝、切口感染的發生，尤其對腹壁脂肪厚者更顯優勢，且患者術后排氣早，疼痛輕，可早日恢復體力，減輕患者精神壓力，是患者普遍容易接受的術式。

TVH的適應證在不斷擴大，其具有廣闊的前景，但還不能完全代替開腹手術［3］，雖然柳曉春［4］等認為子宮小于孕18周也可行TVH，還應視腫瘤位置而定。TVH有以下禁忌證［5］;①較大和位置低的子宮峽部肌瘤，宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤;②附件腫塊達到或超過6 mm或壁薄粘連疑惡變者;③嚴重盆腔粘連，子宮活動受限，有可能傷及盆腔臟器;④盆腔惡性腫瘤(宮頸上皮內瘤樣病變及原位癌除外);⑤患者全身情況差，如重度貧血，伴有心肝肺腎等疾病及陰道炎癥;⑥陰道狹窄，陰道畸形，無法暴露手術野者。

TVH是操作難度較大的微創手術。要求術者有扎實的理論知識，熟知解剖生理，且熟練掌握手術基本功，講究手術技巧，還需嚴格掌握TVH的適應證和禁忌證，才能順利完成平術過程。TVH的關鍵要點有:①正確選擇宮頸環切口位置，過高損失膀胱過低則導致出血增多，手術時間延長，宜在膀胱橫溝下約3 mm處橫切開陰道黏膜;②于膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙注射1:250腎上腺素以減少出血，特別于3點9點鐘位置子宮動靜脈旁注射效果更佳;③正確處理宮旁血管;④巧妙處理雙側附件，可采用專用的器械(鉤形鉗)輔助順利完成;⑤遇子宮大于10孕周的可行粉碎術，子宮對半切開，肌瘤剔除，挖核術等方法［6］縮小子宮體積，以取出子宮。

總之，TVH是易被患者接受的安全有效的治療手段，值得推廣應用。

［1］柳曉春，謝慶煌.非脫垂子宮經陰道切除術.實用婦產科雜志，2000，16(2):64-65.

［2］喬玉環，史惠蓉.經陰道手術治療子宮疾病的應用現狀及進展.實用婦產科雜志，2006，22(6):327-328.

［3］張紅娟，兩種途徑切除非脫垂子宮的對比分折.醫藥論壇雜志，2007，28(18):1-2.

［4］柳曉春，韓曉玲，謝慶煌.新式非脫垂子宮經陰道切除術.中華婦產科雜志，2007，28(18):1-2.

［5］姚慧蘭.非脫垂子宮經陰道全子宮切除60例臨床分析.實用臨床醫學，2008，9(2):68-69.