腹部創傷早期再手術分析43例

丁則民

湖北省黃崗市羅田縣白廟河中心衛生院，湖北 羅田 438368

腹部創傷是較為常見的嚴重創傷，其發生率約占各種損傷的0.4%～1.8%；腹部創傷病情復雜，常合并內臟器官的損傷，手術容易產生誤診漏診，導致再次手術，給患者造成身心痛苦，增加經濟負擔，對腹部創傷再手術的原因及預防進行探討，可以提高首次手術的成功率，現將我院自2006年6月-2008年2月收治的43例腹部創傷早期再手術患者進行分析，報告如下。

1 臨床資料

選取我院自2006年6月-2008年2月收治的腹部創傷早期再手術患者43例，男24例，女19例，年齡8～62歲，平均35.4歲，鈍性傷25例，銳器傷8例，首次手術27例，行二次再手術5例，第三次手術1例，擇期手術2例，急診再手術30例。其中再手術原因為腹膜后血腫出血21例，肝臟修補后出血7例，胰切除術后結扎處出血2例，脾動脈線結扎線脫落3例，膽道出血1例，胃后壁出血3例，結腸破裂2例，膽汁漏3例，腸梗阻1例，胰漏2例，十二直腸破裂3例。

2 結果

43例腹部創傷早期再手術患者，死亡5例，存活38例，死亡原因均為首次手術處置不妥，分別死亡與術后32h-5d 內，死于多器官功能障礙綜合征（MODS），傷口感染裂開、粘連性腸梗阻、胰漏為術后主要并發癥，平均住院天數為30d。

3 討論

腹部創傷在臨床為外科常見的急腹癥之一，病情變化快，及時準確的處理對病人的預后尤為重要，如治療及處理不當，會造成再手術，既給患者造成身體和心理的創傷，還會增加病人的經濟負擔，并發癥和手術死亡率的幾率大大增加，因此強調首次手術的成功率。

3.1 漏診原因分析 再手術的發生其原因大多與手術者的專業水平以及外科基本功關系密切，一般包括首次手術漏診、首次處置不當，手術并發癥。首次手術未對病情全面掌握，未進行全面檢查，僅局限于找到某個部位的病變，腹部創傷行腹部探查不要緊滿足于發現的傷情，必須堅守全面探查的原則，應常規全面探查，避免漏診，還要掌握正確的探查方法[1]，手術中要有順序，逐一進行腹內臟器檢查，葉超平[2]等闡明對于肝損傷，尤其深部肝損傷表面修補術，應該切開探查，如發現肝內血腫可大出血致腹腔或膽道，應按肝損傷逐級選擇相應術式，減少由于處理不當導致的再手術。

3.2 病情嚴重程度快速評估 一般創傷常合并其他臟器損傷，多為復合傷，病情較復雜，隨時都有可能危及生命，因此對病情嚴重程度迅速估計，迅速做好剖腹探查的準備，病人肝破裂3次術后并發反復消化道大出血，在發生失血性休克后，立即進行輸液、輸血抗休克治療及使用各種止血藥物止血，因考慮出血原因以創傷性血膽癥的可能性最大，故立即急診行經右側股動脈穿刺做肝動脈造影以及DSA 檢查，顯示左肝內葉有一動脈活動性出血，并形成肝動脈膽管瘺，再次行栓塞術，手術中如見腹膜血腫，要先估計腹膜血腫的大小及范圍在全面探查腹內臟器損傷并作相應處理后，再行切開探查。

3.3 預防并發癥 術后腹腔內積液或腹腔污染嚴重，膽漏、胰漏較多，并發癥主要為胰漏、粘連性腸梗阻、胰腺假性囊腫為多見，本組病例胰腺刺傷患者首次手術胰腺經縫扎修補后未見出血及滲血滲液，故未防治引流管，結果術后出現局限性腹膜炎、胰腺周圍積液，與手術后第6天再手術放置引流管。其中一例胰腺損傷患者，首次手術中放置引流管，術后引流管于第4天拔管，由于較早拔管，重新放置引流管，再手術放置引流管后2例均全愈。由此筆者認為各類胰腺手術術后均應放置引流管，各類引流管均放置2周左右，若引流液較多可適當延長，腹部創傷手術后腸粘連發生率明顯增高，腹部創傷要求探查全面，常為多臟器手術，腹腔內積液或腹腔污染嚴重，膽漏、胰漏相對較多或放置引流管時間較長。故手術中要仔細操作，充分沖洗和和放置防止粘連的藥物，可以減少腹腔臟器尤其是腸粘連的發生。

腹部損傷病情復雜，常為多臟器復合損傷，因此手術要求探查全面，遺漏或忽視任何一個細節，將增加再次手術的機會，腹部手術后早期再手術在臨床雖然可以取得較好療效，但其并發癥多，手術死亡率大大增加，因此必須強調做好首次手術，降低再手術率。

[1]高勁謀，李邦春，張奎，等．腹部創傷70余例分析[J]．中國實用外科雜志，1995，15（11）：657．

[2]葉超平，陳冀，等．肝門區嚴重肝損傷的再手術[J]．中華創傷雜志，1997，13（04）：246．