《2009 NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀

2009年 2月,NCCN公布了 《2009宮頸癌臨床實踐指南》,2009版指南對 2008版指南做了一些修訂,現(xiàn)將 2009版指南的主要更新及主要內容做一簡要介紹。

《2009宮頸癌臨床實踐指南》主要更新內容

1 對ⅠB1期和ⅡA期 (≤4 cm)宮頸癌的治療,2008指南推薦行 “根治性子宮切除術 +盆腔淋巴結切除 +主動脈旁淋巴結取樣”,2009指南更改為 “根治性子宮切除術 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣”,也就是把常規(guī)進行主動脈旁淋巴結取樣改為有選擇性的進行。

2 在ⅠB1期和ⅡA期 (≤4 cm)宮頸癌的首次治療中,對要求保留生育功能者,2008指南限定在 “病灶≤2 cm,ⅠB1期”行 “根治性宮頸切除術 +盆腔淋巴結切除 +主動脈旁淋巴結取樣”,2009指南把適應證擴大到全部 “ⅠB1期”,行“根治性宮頸切除術 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣”。

3 在單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌時,2008指南推薦 “宮旁全切 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣”,2009指南改為 “廣泛宮旁切除 +陰道上段切除 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣”。

4 對局部復發(fā)者,若是在 “先前無放療或先前外照部位復發(fā)”時,2009指南改成 “對可切除的病灶,建議行手術切除”,之后再行 “腫瘤靶向放療 +鉑類為基礎的化療 ±近距離放療”。

5 將 “遠處轉移 ” 分為 “多部位或無法切除 ” 和 “可切除”。對遠處轉移中可切除的病灶,建議切除病灶 ±術中放療或放療 +同期放療或化療,之后隨訪觀察。

6 在 “復發(fā)或轉移宮頸癌的化療方案”中加入 “強烈推薦臨床試驗”。在可能的一線單藥化療中,增加了吉西他濱。在二線化療中,增加了貝伐單抗、脂質體阿霉素、培美曲塞 (力比泰)。

綜上所述,2009指南主要有 3點更新:(1)也是最大的更新,是把保留生育功能的指征從原來的腫瘤病灶≤2 cm擴大到所有的ⅠB1期。適應證的改變勢必改變手術范圍和手術方式。比如,按照原來的手術習慣,根治性宮頸切除術宮旁的切除范圍是切除 1/2主韌帶和 1/2的宮骶韌帶,如果腫瘤病灶接近 4 cm,顯然,這個切除范圍是不夠的,必須貼近骨盆壁切除主韌帶和宮骶韌帶,才能減少術后腫瘤復發(fā)。如果要切除這么大的范圍,經陰道手術是比較困難的,經腹手術則易達到這個切除范圍。(2)對ⅠB2期以前的病例不強調常規(guī)進行主動脈旁淋巴結取樣,建議選擇性地做,這樣比較符合臨床實際情況,畢竟早期宮頸癌轉移到主動脈旁淋巴結不多,常規(guī)取樣臨床意義不大,但卻增加了手術的風險特別是基層醫(yī)院手術的風險。當術中發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結特別是髂總淋巴結有轉移時,再進行主動脈旁淋巴結取樣比較可取。(3)對復發(fā)宮頸癌的治療比較強調手術切除,對能切除的局部復發(fā)病灶,或者雖是遠處轉移但病灶可以切除者,推薦先切除病灶,然后再進行放化療。

《2009宮頸癌臨床實踐指南》的主要內容

1 分期

宮頸癌的分期仍然根據臨床評估,仍然采用國際婦產科聯(lián)盟(the International Federation ofGynecology and Obstetrics,FIGO)的臨床分期。淋巴血管腔隙浸潤 (LVSI)不影響分期。但有些專家認為:ⅠA1期出現(xiàn) LVSI,應按ⅠB1治療。

2 治療

ⅠA1期的首次治療:無淋巴血管腔隙浸潤者,采用筋膜外子宮切除術;有淋巴血管腔隙浸潤者,采用改良根治性子宮切除 +盆腔淋巴結切除;有生育要求或無法手術者,可行錐切,切緣陰性者術后隨訪觀察。

ⅠA2期的首次治療,可選擇:(1)根治性子宮切除 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣;或 (2)近距離放療 +盆腔放療 (A點劑量:75～80)。要求保留生育功能者,采用根治性宮頸切除術 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣。

ⅠB1和ⅡA期 (≤4 cm)的首次治療,可選擇:(1)根治性子宮切除 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣,或(2)盆腔放療 +近距離放療 (A點劑量:80～85 Gy)。要求保留生育功能者,ⅠB1期可行根治性宮頸切除術 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣。未絕經 ＜45歲的早期宮頸癌可保留卵巢。

ⅠB2期和ⅡA期 (＞4 cm)的首次治療,可選擇:(1)根治性子宮切除 +盆腔淋巴結切除 +主動脈旁淋巴結取樣;或(2)盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療 (A點劑量≥85 Gy);或 (3)盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療 (A點劑量 75～80 Gy)+輔助性子宮切除術。

以上病例若選擇了手術治療,應根據術后病理檢查結果決定是否需要補充治療,若淋巴結陰性,可選擇觀察或當原發(fā)腫瘤大、有深層間質浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯時,補充盆腔放療 ±順鉑同期化療。若淋巴結陽性,術后補充盆腔放療 +順鉑同期化療 ±經陰道近距離放療 (陰道切緣陽性)。主動脈旁淋巴結陽性者,先做正電子發(fā)射計算機斷層掃描 (Positron emission tomography,CT/PET),無其他遠處轉移者,采用主動脈旁淋巴結放療 +順鉑同期化療 +盆腔放療 ±近距離放療;有遠處轉移者,先在可疑處活檢,活檢陰性者采用主動脈旁淋巴結放療 +順鉑同期化療 +盆腔放療 ±近距離放療;活檢陽性者則采用全身治療/個體化放療。

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA的處理:可選擇先進行手術分期或先進行影像學評估。(1)選擇手術分期者,進行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術,若淋巴結陰性,采用盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;若淋巴結陽性,為盆腔淋巴結陽性/主動脈旁淋巴結陰性者:行盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;發(fā)現(xiàn)主動脈旁淋巴結陽性者,先進行影像學檢查,無其他遠處轉移者,行盆腔放療 +主動脈旁放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;有遠處轉移者,先在可疑處活檢,活檢陰性者行盆腔放療 +主動脈旁放療 +順鉑同期化療 +近距離放療,活檢陽性者行全身治療/個體化放療。(2)選擇影像學檢查者,若未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移,行盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;盆腔淋巴結陽性/主動脈旁淋巴結陰性者,行盆腔放療 +近距離放療 +順鉑同期化療 ±主動脈旁淋巴結放療;也可進行腹膜后淋巴結切除術;當主動脈旁淋巴結陰性時,行盆腔放療 +近距離放療 +順鉑同期化療,主動脈旁淋巴結陽性者,行延伸野放療 +近距離放療 +順鉑同期化療。盆腔淋巴結陽性/主動脈旁淋巴結均陽性者,考慮行腹膜后淋巴結切除,術后延伸野放療 +順鉑同期化療 +近距離放療,有遠處轉移者,在可疑處活檢,然后進行全身治療/個體化放療。

單純子宮切除術時意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌的處理:ⅠA1期無淋巴血管腔隙浸潤可隨訪監(jiān)測;ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥ⅠA2期者,先進行全身評估。若切緣陰性/影像學陰性,可選擇盆腔放療 +近距離放療 ±順鉑同期化療或宮旁廣泛切除 +陰道上段切除 +盆腔淋巴結切除 ±主動脈旁淋巴結取樣,術后淋巴結陰性者,可觀察或當原發(fā)腫瘤大、深層間質浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯時,術后補充盆腔放療 ±陰道近距離放療。當有盆腔淋巴結、切緣、宮旁陽性時,術后補充盆腔放療 +若主動脈旁淋巴結陽性行主動脈旁放療 +順鉑同期化療±經陰道近距離放療 (陰道切緣陽性)。切緣陽性者,若影像學檢查淋巴結陰性,行盆腔放療 +順鉑同期化療 ±經陰道近距離放療 (陰道切緣陽性),主動脈旁淋巴結陽性者,加主動脈旁放療。當影像學發(fā)現(xiàn)淋巴結陽性時,可切除淋巴結后行盆腔放療 +主動脈旁淋巴結放療 +順鉑同期化療 ±經陰道近距離放療 (陰道切緣陽性)。

局部復發(fā)的治療:先前無放療或先前放療外部位復發(fā):建議先對可切除的病灶行手術切除,再行腫瘤靶向放療 +鉑化療±近距離放療,再復發(fā)者行化療 +支持治療和實驗性治療;先前放療后中心性復發(fā),行盆腔臟器去除術 ±術中放療;病灶 ＜2 cm可行根治性子宮切除術或近距離放療;非中心性復發(fā)者,行盆腔臟器去除術或 +術中放療或腫瘤定向放療 ±化療或化療或支持治療或臨床試驗。

遠處轉移的治療:多病灶或無法切除者,采用以鉑為基礎的聯(lián)合化療或支持治療;有可切除病灶,建議切除病灶 ±術中放療或盆腔放療 +同期放療或化療,然后隨訪觀察。

宮頸癌的化療:化療對延長生存期或提高生活質量有一定作用,對盆腔外轉移或復發(fā)而又不適合放療或手術者,強烈推薦臨床試驗性化療。順鉑是最有效藥物,對復發(fā)或轉移推薦作為一線化療藥物。卡鉑、拓樸替肯和紫杉醇也有效,且不良反應可以耐受。拓樸替肯的毒性比卡鉑或紫杉醇大。復發(fā)或轉移的一線聯(lián)合治療方案有卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替肯、順鉑/吉西他濱;可供選擇的一線單藥有:順鉑、卡鉑、紫杉醇、拓樸替肯、吉西他濱。二線治療藥物有多烯紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、長春瑞濱、伊立替康、比柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶、貝伐單抗、脂質體阿霉素、培美曲塞 (力比泰)。同期化放療即對晚期宮頸癌同時進行順鉑為基礎的化放療可以明顯提高患者的生存預后,目前接受的方案有:順鉑周療或順鉑 +氟尿嘧啶 (每 3～4周)方案,單獨用氟尿嘧啶不是一個理想方案。

HPV疫苗:Gardasil疫苗目前批準在 9～26歲女性中使用;性交前給予疫苗才是最有效的預防。11～12歲女性應該接受常規(guī) HPV疫苗接種;不推薦用于≥26歲女性。接種過HPV疫苗的婦女,仍必須接受常規(guī)的 PaP Test和其他合適的宮頸篩查。

(摘自 《國際婦產科學雜志》2009,36(2):167-168)