門脈高壓合并大量腹腔積液的腹壁疝修補四例分析

劉保池,陳 輝,劉 立,李 磊

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者中男 3例,女 1例。年齡 46～64歲,有肝炎病史 6～20年,均有腹脹、乏力,出現下腹部或臍部凸起腫塊 2～6個月。其中 1例女性患者臍部凸起腫塊,1例男性患者雙側腹股溝區合并臍部凸起腫塊,2例男性患者僅雙側腹股溝區有凸起腫塊。因腹部凸起腫塊逐漸增大、墜脹及腹痛,以門脈高壓癥合并腹壁疝入院。體格檢查:一般情況均較差,慢性肝病面容。腹部膨隆,均可叩擊腹部移動性濁音,B超和 CT檢查均提示大量腹腔積液、脾大、肝硬化。血常規檢查:白細胞總數均 ＜3×109/L,血小板均 ＜50×109/L,均有中度貧血,血清清蛋白均＜30 g/L,均有凝血酶原時間延長。肝功能均為 Child分級 C級。

1.2 治療方法 完善術前有關檢查,進行一般保肝、利尿治療和體外濃縮自體腹腔積液回輸。待腹腔積液減少后 2例患者在硬膜外麻醉下行無張力疝修補術。分離疝囊后,放出腹腔積液約 2 000 ml,經右下腹部用深部血管留置針穿刺,放置導管,接引流袋。切除多余部分疝囊后縫扎關閉疝囊,放置疝修補片,常規縫合關閉手術切口。2例患者在全麻下行脾切除加疝修補術。首先經左肋緣下切口打開腹腔,常規用吸引器排出腹腔積液后改用血液自體回輸負壓吸引裝置,常規游離脾周圍韌帶、創面滲血和脾蒂結扎,切斷后擠出脾內的積血用血液自體回輸負壓吸引裝置回收,經抗凝、過濾、分離、洗滌、凈化,濃縮后的自體紅細胞重新輸給患者。左側膈下放置引流管,分層關閉左肋緣下切口,然后分別行臍部和腹股溝部切口,行常規無張力疝修補術。

2 結果

未行脾切除的 2例患者術后每天經腹部的血管留置導管引流腹腔積液,控制放出腹腔積液量每天不超過 2 000 ml,繼續行保肝、利尿基礎治療,2周后拔出引流管。傷口甲級愈合。術后僅白細胞稍有升高,2周后恢復到手術前的水平,血小板和紅細胞手術前后無明顯變化。肝功能有改善,腹腔積液減少。行脾切除的 2例患者手術結束時血紅蛋白增高,術后 1周血小板和白細胞明顯增高,其中1例血小板高達 1 010×109/L,給予小分子肝素和阿司匹林抗凝治療,術后 6周血小板計數下降到 370×109/L。術后腹腔積液明顯減少,1周后拔除腹腔引流管,繼續保肝利尿治療,腹腔積液基本消失。肝功能達到Child分級 B級。

3 討論

門脈高壓癥出現大量腹腔積液后,腹膜腔內壓力持續增高,如果腹壁有薄弱的部分,腹腔積液和腹腔內容物就可能擠壓腹壁薄弱部分向腹壁外凸起,形成腹壁疝。由于患者慢性肝病已經發展到 Child分級 C級,腹腔積液很難控制[1]。形成腹壁疝以后,由于腹腔積液或腸管等腹腔內容物嵌入疝囊,可造成不全腸梗阻,又加重了腹腔積液的形成。如果按照常規的手術方法行疝修補手術,術后大量腹腔積液造成的腹腔內高壓很容易造成剛修補的疝復發,作無張力疝修補術放置的疝補片周圍如果滲入有腹腔積液,就不容易與周圍組織黏連融合,使腹壁薄弱部分得不到有效加強。加上患者凝血功能均比較差,傷口容易出現滲血形成血腫,導致傷口不愈合和感染,出現嚴重并發癥。所以門脈高壓癥合并腹壁疝是當前外科治療的一個難題。

本研究在行疝修補手術前,先行體外濃縮自體腹腔積液回輸治療[2-4],使腹腔積液明顯減少,腹腔壓力降低,然后行疝修補手術。術中經下腹部用深部血管留置針穿刺,放置導管,接引流袋。術后新形成的腹腔積液經留置腹腔的導管引流,避免了術后大量腹腔積液造成腹腔內高壓,減少了疝復發的可能性。采用無張力性疝修補,放置的疝補片在手術后 2周基本可以與周圍組織粘連融合,拔除引流管后即使再出現較多腹腔積液,疝修補部位已經有了很強的抗張力性,不容再次復發。另外加強保肝和利尿基礎治療,腹腔積液也會減少。如果新產生腹腔積液較多,一般應控制每天引流量不超過 2 000 ml,以免造成水電解質紊亂。

門脈高壓常合并脾功能亢進,當血小板低于 50×109/L,加上肝臟產生凝血因子障礙,很容易發生牙齦或皮下出血。脾臟切除可以糾正脾功能亢進。雖然脾臟具有一定免疫功能[5],但是門脈高壓癥時,脾臟淤血形成的巨脾,對血小板、白細胞、紅細胞的破壞作用明顯增強,造成免疫功能進一步降低。本組 4例患者白細胞總數均 ＜3×109/L,2例患者脾切除術后白細胞恢復正常,血小板明顯升高,然后逐漸恢復正常,血紅蛋白也有升高。所以對巨脾切除有益于免疫功能的恢復。巨脾切除后門靜脈血流減少,壓力降低,腹腔積液生成減少。加上保肝利尿治療,本組2例患者脾切除術后 2周腹腔積液基本消失。由于腹腔積液減少,腹腔壓力降低,有利于疝修補傷口的愈合[7-10]。

合并大量腹腔積液的巨脾切除打開腹腔排放腹腔積液時麻醉師要注意生命體征變化,及時補充血容量。由于患者血小板和凝血因子均少,游離巨脾時創面容易滲血,脾臟里也存有大量的血液。應用血液自體回輸負壓吸引裝置,將手術創面滲血和脾臟內淤滯的紅細胞重新輸給了患者,使患者術中丟失血液減少,而增加了原來淤滯在脾臟不參加循環的紅細胞,加上巨脾切除后對紅細胞的破壞減少,所以術后血紅蛋白明顯升高。門脈高壓癥合并腹壁疝的治療涉及保肝,利尿,體外濃縮自體腹腔積液回輸,血液自體回輸和脾切除,疝修補手術操作技巧及圍術期管理復雜,通過綜合治療和成功的疝修補手術,患者仍可獲得較好的生活質量。

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