從四逆散的使用看“異病同治”

周榮雙 山東省臨清市中醫院（2526002）

武亮亮 田 姍 山東中醫藥大學中醫七年制03級（250012）

從四逆散的使用看“異病同治”

周榮雙 山東省臨清市中醫院（2526002）

武亮亮 田 姍 山東中醫藥大學中醫七年制03級（250012）

異病同治；四逆散；中醫治則治法學

四逆散首見于《傷寒論》一書，乃東漢張仲景所創。原文雖言其本癥為少陰寒化證或熱化證。然后世醫家臨證之時用之甚廣，究其因者，“異病同治”也。我臨床20年來，對中醫之“異病同治”有深刻體會，現總結如下，以饗同道：

1 “異病同治”內涵的理解

“異病同治”的思想最早集中體現于張仲景的《傷寒雜病論》，雖然其中沒有明確提出“異病同治”的概念，但在病證結合的辨證治療方法和具體方藥的運用上已經充分體現了“異病同治”的精神，可以說“異病同治”源于《傷寒雜病論》。自仲景以來，歷代醫家廣泛應用這一治則并不斷豐富其內涵，使之成為中醫治療學的一大特色。清·程文囿在《醫述·方論》中對其做了進一步闡釋：“臨床疾病變化多端，病機復雜，證候多樣，病勢的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千。人有強弱之異，病有新舊之分，時有四季之差，地有五方之別；有時同病須異治，有時異病須同治，而同一病的各個階治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如”。

由此我們可以看出，古代對“異病同治”的理解最終還是集中在了“證同治同”這個中心內涵上。

2 “異病同治”的關鍵在于準確辨證

證即證候，是疾病發生、演變過程中某階段本質的反映。所以只有在臨證之時做到準確辨證，抓住疾病的本質而遣方用藥，才能收到良效。

例如吾曾治一王姓男子，患者腹痛腹瀉反復發作5年余，每因情緒激動時癥狀加重，日行3～8次，腹痛即瀉，瀉后痛減，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦滑。腸鏡檢查示：過敏性結腸炎。方以四逆散合痛瀉藥方加減，三診而愈。又治一劉姓女子，患者情緒激動后出現燒心、餐后尤甚，伴反酸、口苦、噯氣、舌淡紅、舌苔薄白、脈弦細。胃鏡檢查示：反流性胃炎伴糜爛。仍以四逆散加減治之，三診之時燒心、噯氣皆消失，舌淡紅苔薄白，脈弦細，后調藥繼服1周而愈。過敏性結腸炎與反流性胃炎為不同疾病，何以同選一方，而共收良效呢？分析兩者，病雖不同而其病機卻有相同之處，正和“異病同治”之理。前者中醫屬“泄瀉”范疇，起病可由多種原因引起，但以肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運，水谷下趨所致者多見。因肝與脾的關系極為密切，在生理上，肝木疏土，有助土之運化；脾土營木，能為木疏泄之。在病理上，肝氣郁滯可乘侮脾土，脾虛不運，肝氣最易乘虛犯之。患者情緒激動時癥狀加重，腹痛即瀉，瀉后痛減，脈弦滑皆是肝木犯土的表現，治之以疏肝、調脾、止瀉為原則選方用藥而收良效。后者中醫屬“吞酸”范疇，其基本病機為肝失疏泄，胃失和降。蓋胃為六腑之一，主受納、腐熟水谷，“以降為順”、“以通為和”，不宜郁滯，然其通降之性有賴肝氣疏泄的正常。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，升降適宜。若憂思郁怒日久，肝失調達，肝氣疏泄不及，勢必木不疏土，而致胃氣壅滯，進而水濕停留或痰濁內阻，日久即可郁而化熱，傷陰、耗血、損傷胃之膜絡而發為本病。患者發病由情緒激動引起，其癥見噯氣、反酸，脈弦細，正是木不疏土，胃失和降的表現，故臨證之時 以疏肝、理氣、和胃為原則，方選四逆散加減。兩病之證皆以肝氣不疏，肝脾不調為基礎，故在治療上同以四逆散為基礎方加減而收良效，正和“異病同治”之證同治同。

3 “異病同治”的正確認識

異病同治的基礎是證同治亦同，證是決定治療的關鍵。而現在無論理論上還是臨床應用的報道中，多強調“異病同治”，何也？“異病同治”以證的相同為基礎，所以強調“異病同治”即是對中醫“證”的強調。縱觀醫史，西醫傳入之后，中醫多受其影響。西醫強調辨病，病同則治同，而中醫之治既有“異病同治”，又有“同病異治”，它強調“病證結合”。現代之中醫，治病雖用中醫之方藥，而臨床多辨西醫之病而忘中醫之證，中醫之“病”“證”多有偏倚。現在中醫之士對其逐漸認識，于是強調在辨病之時，重視證的判斷，在“異病”下根據“同證”采取“同治”之法。在臨證之時，對四逆散的使用可多加擴展。例如將四逆散加減衍化用于膽囊炎、膽結石、胃炎、腸炎等多種疾病，正是對“異病同治”的最好體現。

中醫的“證”是一種多系統、多靶點、多層次病理改變的綜合，中藥也同樣是作用在多靶點上的，由此可以取得療效并不足為奇。然而如果中醫僅僅到此為止，就很難有更長遠的發展。“異病”雖可以“同治”，但既然為“異病”，就必然會有疾病本身的特點和臨床表現，同時構成證候的主癥、次癥、兼癥必然有區別，所處的地位也各有不同，如果以某一方不加改變給予治療，其療效可想而知也是參差有別的。疾病的發生是一個復雜的過程，常是多方面因素共同作用的結果，并可在發展中不斷變化而夾雜多種表現，故四逆散的臨證應用也很難見到單純以四逆散原方治療某種疾病，而是會根據某種病本身的特點給予加減變化。例如在治療膽結石合并膽囊炎時，多會在四逆散的基礎上加用郁金、雞內金、炮山甲等以溶石化石；青皮、川楝子、元胡等以理氣止痛；莪術、威靈仙等以軟堅散結、破瘀化石防止結石反復發作。這正是考慮到膽結石膽囊炎的本身特點，在用藥上予以加減。

回顧四逆散的使用，才更加懂得真正的醫家在“異病同治”之時，更深諳疾病本身的特點和治療方法。醫家要做好“病證結合”發揮中醫特色，臨證才能取到良效，并不斷推動中醫學發展。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.002

1672-2779（2010）-10-0002-02

2010-03-01）