Ⅲ型鼓室成形術乳突填塞與外耳道后壁重建

關永良 廣東省云浮市人民醫院 （527300）

馮立人 王孟東 東南大學附屬中大醫院耳鼻咽喉科（210009）

Ⅲ型鼓室成形術乳突填塞與外耳道后壁重建

關永良 廣東省云浮市人民醫院 （527300）

馮立人 王孟東 東南大學附屬中大醫院耳鼻咽喉科（210009）

目的 探討鼓室成形術治療慢性中耳炎的方法及療效。方法 對44例(46耳)慢性中耳炎患者施行開放式乳突根治術加Ⅲ型鼓室成形術，術中用乳突骨皮質及肌骨膜瓣填塞乳突腔并重建外耳道后壁。結果 總干耳率92.3%,術后聽力有所提高者(≥10dB)占84.1% ,聽力明顯提高者（≥20dB）占56.8%。結論 正確選擇手術適應證、獲得一功能良好的咽鼓管、形成位置恰當的外耳道后壁及鼓膜－鐙骨的可靠連接，是獲得良好療效的關鍵。

中西醫結合耳鼻喉科學；鼓室成形術；乳突根治術外耳道

隨著耳顯微外科的廣泛開展，患者行一期乳突根治加鼓室成形術在獲得干耳、提高聽力方面的療效是確切可靠的。我科自2000年4月至2005年10月對58例患者行一期改良乳突根治加鼓室成形術Ⅲ型，其中隨訪時間＞2年的有44例患者(46耳)，分析總結臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例中，男性25例，女性19例；年齡（48.3±7.5）歲（16～75歲）。病史7個月至35年。術前檢查包括鼓室滴藥法或Valsalva法明確咽鼓管通暢情況、純音測聽、顳骨高分辨螺旋CT。按中耳炎的分類和分型分為：慢性化膿性中耳炎23例，膽脂瘤中耳炎21例；所有病例均有耳流膿及聽力下降表現，其中傳導性聾31例，混合性聾13例。

1.2 手術方法 全部病例施行一期改良乳突根治術（開放式）加鼓室成形術。在強化局麻或氣管插管靜脈復合麻醉下，首先取顳肌筋膜備用，隨后作耳內或耳后切口，即行乳突輪廓化。在6～8倍顯微鏡下切除外耳道后壁，顯示面神經嵴、外半規管隆突、鼓室及乳突天蓋、竇腦膜角，取出殘余砧骨，剪除錘骨頭，徹底清除病變后用腰麻導管探查咽鼓管是否通暢，園窗上功能是否正常，修剪殘余鼓膜形成新鮮移植床，將手術前預先留置的弧形乳突骨皮質固定于面神經嵴上以重建上鼓室外側壁及外耳道后壁內段，保證鼓室深度，多余的骨粉填入上鼓室、鼓竇、鼓竇入口，竇腦膜角及乳突腔，把乳突肌骨膜瓣翻轉貼壓于外耳道位置以縮小乳突腔，殘余鼓膜緣及內面做血管床，顳肌筋膜內植法修補鼓膜（后上方靠接于乳突肌骨膜瓣），鼓室內壁放置明膠海綿，大部分病例不需行耳甲腔擴大成形，僅5例因乳突腔較大而需行耳甲腔擴大成形。

1.3 手術發現 21例膽脂瘤中耳炎表現為鼓竇、鼓竇入口、上鼓室. 部分或全部 乳突大膽脂瘤，或局限在上鼓室、鼓前峽、鼓后峽的小膽脂瘤。錘骨、砧骨受不同程度破壞，鐙骨結構基本完整，外半規管瘺3例，乳突天蓋破壞4例，乙狀竇前壁破壞2例，面神經水平段、錐曲段裸露3例。23例慢性中耳炎表現為鼓竇、鼓竇入口、上鼓室、中下后鼓室程度不等肉芽組織增生，與聽骨鏈包裹成團，致使鼓室隔的引流通暢受阻；并見錘骨、砧骨不同程度破壞，鐙骨結構基本完整，鐙骨底板尚可活動；4例鼓室及鐙骨周圍見硬化灶，清除病灶后恢復鐙骨活動；面神經錐曲段裸露4例，半規管瘺1例，乙狀竇前壁破壞1例。所有病例術中均用硬膜外導管探查咽鼓管通暢與否。部分病例有阻力，置管,術后2周從鼻咽部拔除。

2 結果

術后5例出現短暫性面癱(＜3d)，3例出現暫時性眩暈（＜2d），無耳鳴等并發癥。41例術后干耳時間（10.7 ±0.8）周（6～13周）；術后部分病例術腔出現肉芽及流液，予以局部搔刮，噴氯霉素粉或涂硝酸銀，3例發生移植鼓膜小穿孔，反復少量溢液，未獲干耳。術后半年復查純音測聽，并比較術前后氣骨導差的變化，結果：平均縮減0～10dB7例，10～20 dB 12例，20～30 dB21例，30 dB以上4例。術后聽力有所提高者(≥10dB)為37例, 占84.1% ,聽力明顯提高者（≥20dB）為25例，占56.8%。骨導聽力下降皆 ＜5dB。術后修補鼓膜完整（41例），活動性隨時間推移漸好，術腔不致過分寬大，少量薄痂皮。無膽脂瘤復發。

3 討論

鼓室成形主要是通過重建鼓室的變壓機構而提高聽力。慢性中耳炎及膽脂瘤性中耳炎的鼓室成形術就外耳道后壁保留與否可分為開放式與完壁式二類。完壁式因保留外耳道后壁，窺視和處理鼓竇入口、上鼓室、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶比較困難，實際上用于鼓室比較健康的松弛部內陷性膽脂瘤。本式的舍取在很大程度上取決于術者的經驗和技術嫻熟程度。而開放式鼓室成形術因乳突切開后去處外耳道后壁，讓乳突同外耳道相通，充分顯示面神經鼓室段、錐段及乳突段，使所有隱藏病灶，尤其是鼓竇入口、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶在鏡下一覽無遺。

由于開放式鼓室成形術所形成的鼓室較窄（扁），為防止重建之鼓膜與鼓岬相貼、粘連，可在面神經嵴上重建鼓室及外耳道的上、后壁，同時在加高鐙骨（在鐙骨頭上“戴帽”）。術中尚需考慮兩窗的活動性，因前庭窗上的鐙骨底板固定或活動能力降低及蝸窗阻塞可使內耳淋巴液的振動能力及所需的兩窗相位差降低甚至消失。因此，對鐙骨周圍硬化灶須以清除以恢復鐙骨活動性。咽鼓管功能亦不可忽視，否則難以形成一含氣鼓室。術中所見咽鼓管口正常者11例，膜性封閉14例，息肉或肥厚水腫黏膜阻塞者19例。術中予以處理使其通暢，注意盡量減少咽鼓管黏膜的損傷。

利用自體乳突骨皮質粉和肌骨膜瓣重建上鼓室外側壁及外耳道后壁并填塞乳突腔，可給鼓膜提供較好的附著壁，并獲得一接近正常形態的外耳道，術后結痂很少。

[1] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:30.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.119

1672-2779（2010）-10-0138-021

2010-03-18）