急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)的治療體會

段鳳閣

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是普通外科常見的急腹癥，它常由結石、蛔蟲等原因引起的膽道較完全的梗阻，致使膽道積滿膿性膽汁、膽道內壓力升高，常繼發多發性肝膿腫、多器官功能衰竭，具有起病急，變化快，病死率高的特點。AOSC患者多有右上腹痛，寒戰、高熱，黃疸，低血壓，及神經精神癥狀，白細胞升高，B超檢查經濟實用，可作為首選。CT和MRCP檢查可較為準確地了解梗阻阻部位和病變性質，以及肝內外膽管擴張情況。本文就我院自2001年至2009年治AOSC患者52例，結合有關文獻，總結對AOSC的治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共52例，男36例，女16例，年齡23～72歲，其中合并感染中毒癥狀者30例;合并感染性休克者21例(其中有8例是由保守治療加重所致);合并肝膿腫1例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 非手術治療9例，治療方法包括：重癥監護，禁食禁水，持續胃腸減壓，輸氧;聯合應用足量有效的廣譜抗生素以及早期糖皮質激素的應用;抗休克，糾正水、電解質紊亂，防治多臟器功能衰竭;全身支持治療，腸外營養及對癥治療;中醫中藥的應用(丹參、參麥等);非手術方法膽管減壓引流(PTCD或ENBD)。

本組病例19例，非手術治療的患者，11例因入院時，病情已很危重，出現嚴重的并發癥如肝昏迷、多發性肝膿腫等全身中毒性癥狀、MOF等，病情迅速惡化死亡。8例患者(其中合并妊娠2例，術后膽總管下端狹窄2例，十二指腸乳頭腫瘤1例，胰頭腫塊1例，老年患者2例)，在休息保守治療中，6例行膽囊穿刺造瘺或PTCD引流術后，經非手術治療后病情好轉。

1.2.2 手術治療43例，手術方式：膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流28例，膽總管切開取石、T管引流12例，Oddi括約肌切開取石1例，膽總管切開取石、T管引流加膽囊造口1例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例。

2 結果

本組死亡11例，病死率為21.15%，其中非手術治療9例，治愈3例，死亡6例，死亡率占66.67%，手術病例43例，治愈38例，死亡5例，死亡率占11.63%。從結果來看，手術治療死亡率明顯低于非手術治療死亡率。

3 討論

3.1 全身治療 是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本措施，也是為手術做必要的準備，為手術創造良好的時機。

3.1.1 一般治療 包括重癥監護;禁食、禁水及持續胃腸減壓;保持呼吸道通暢，給予吸氧;高熱者合理采取物理降溫或藥物降溫。

3.1.2 糾正休克 積極糾正休克，以改善全身狀況，為進一步治療創造條件。①迅速恢復血容量，根據患者具體情況合理安排輸液量、輸液成分和輸液速度;②糾正酸中毒和電解質紊亂，根據血生化測定結果及時調整，防止因酸中毒而加重休克和發生彌漫性血管內凝血;③血管活性藥物的應用，在有效血容量恢復的基礎上應用擴血管和縮血管藥物，常用的有鹽酸山莨菪堿(654-2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、異丙腎上腺素、酚妥拉明等。血管活性藥物的正確使用可有效改善酸中毒、增加心臟有效排出量并可保護肝腎等重要臟器的功能;④應用腎上腺糖皮質激素，它能改善微循環，增強對血管活性藥物的反應，穩定受累臟器的細胞膜，保護線粒體和溶酶體。臨床常用藥物有氫化可的松和地塞米松，我們強調在休克期早期、大劑量、短程應用。

3.1.3 抗菌藥物的應用 發生ASOC時，血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌等)和革蘭陽性菌(腸球菌、糞球菌)，合并厭氧菌感染者亦較常見。強調聯合足量應用抗生素以控制感染，常選用氨芐青霉素或二代頭孢菌素與甲硝唑合用。

3.1.4 支持治療 急性梗阻性化膿性膽管炎患者應當給以腸外營養支持治療，補充足量的脫脂乳、氨基酸、糖以及維生素和礦物質。

3.1.5 中醫中藥辯證施治 以瀉火解毒、舒肝利膽、扶正養陰，達到菌毒并治，可選用菌陳蒿湯合黃連湯加減和復方丹參注射液等，有利于提高治愈率。

3.1.6 非手術膽道減壓 非手術膽道減壓已在臨床得到了一定程度的應用，并獲得了一定的效果，但作者對此沒有較多的經驗，謹認為：①PTCD(經皮肝穿刺膽管引流)是近一二十年來被多數普外科醫生接受的在急診情況下可改善肝功能、降低死亡率和并發癥的一種治療手段。PTCD作為AOSC的初期治療，特別是對于肝內膽管阻塞者是積極有效的。對于老年、病情危重不能耐受手術或惡性梗阻無手術條件的情況下可將PTCD作為首選，以挽救患者生命。PTCD的主要并發癥主要有膽瘺、膽道出血、膿毒血癥等，對于凝血功能嚴重障礙和肝功能嚴重障礙者為其禁忌;②ENBD(經鼻膽管引流)比較適用于膽總管下段阻塞，對于膽管多發性結石者不宜應用ENBD。ENBD的并發癥主要有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性膽管炎，不宜用于有食管胃底靜脈曲張和危險期患者。如經PTCD或ENBD治療，病情無改善者，應及時改行手術治療。

3.2 手術治療

3.2.1 手術時機的選擇 AOSC病情發展迅速，死亡率高約25%左右，AOSC死亡的主要原因是感染中毒性休克及MSOF(多器官司功能衰竭)。解除膽道梗阻，降低膽管壁內壓力是治療AOSC的關鍵。力爭在入院后，完善術前準備，糾正酸中毒，抗炎、抗休克等綜合治療后，2～4 d內手術。從本組統計病例來看，非手術治療死亡率66.67%，手術治療死亡率11.63%，可見手術治療死亡率明顯低于非手術治療死亡率，因此，我們主張在發病72 h內急診手術。

3.2.2 手術方法 AOSC應以解除梗阻，恢復膽道通暢為原則，如患者情況允許，盡可能取凈結石解除梗阻，否則手術應力求簡單、準確、有效：膽總管切開探查、T管引流：本組結石性AOSC患者40例，取凈結石，術后病情迅速得到控制;2膽囊切除：發病在72 h以內，膽囊炎癥不重，膽囊粘連較輕患者，行膽囊切除術;3膽囊造瘺：膽囊炎癥較重，與周圍組織粘連較重，行膽囊造瘺術;其他手術方式還有肝總管切開取石術、Y管左右肝管引流術、Oddi括約肌切開取石術及膽總管空腸Roux-en-Y吻合術等。對于壺腹部腫瘤合并AOSC患者，待解除膽道梗阻病情穩定后再制定相應的治療方案。

3.2.3 術后并發癥 AOSC常見的術后并發癥有膽道出血、應激性胃潰瘍出血、膽瘺、膽源性肝膿腫、傷口感染、肺部感染、泌尿系統感染、肝腎功能不全、低蛋白血癥、急性胰腺炎、膽管癌等。