髕骨骨折術后膝關節功能障礙原因探討

田野 田天

髕骨骨折系骨科常見多發骨折，大多需要手術治療。而術后部分患者會發生程度不等的膝關節功能障礙，影響生活質量。現將我院1999～2009年162例經手術治療的髕骨骨折病例進行分析，探討發生膝關節功能障礙的原因，并提出預防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組162例，男97例，女65例;年齡22～87歲，平均49.1歲;骨折類型：橫斷型81例，下極骨折35例，粉碎型46例，全部均由閉合性骨折，傷后至手術時間3 h～16 d，平均 6.5 d。

1.2 治療方法 改良AO張力帶固定79例，鋼絲環扎及粗絲固定55例，髕骨部分切除加髕腱吻吻合27例，全髕骨切除1例。

1.3 療效評定及結果 隨訪時間：5～53個月，平均13.4月。其中髕股關節面臺階＞1.5 mm，膝關節活動時中度疼痛以上，主動屈膝＞90°，股四頭肌明顯萎縮，平地行走可見跛行，上下階梯不便及難以下蹲者視為膝關節功能障礙，共17例，其中改良AO張力帶固定者3例，鋼絲環扎及粗絲線固定者8例，髕骨部分切除者5例，全髕骨切除者1例。

2 髕骨骨折對人體的最大影響是膝關節伸直裝置失去連續性和髕股關節的動作不協調，髕骨全切除后，其生物力學功能喪失，股四頭股力臂縮短，需要較大的股四頭股收縮力來完成同樣程度的膝關節伸直。部分切除后，髕股關節的相對關系發生變化，造成兩者的接觸區發生錯格現象，髕股關系紊亂，日久導致關節軟骨的退變，導致產生創傷性關節炎引起膝關節功能恢復具有重要意義，我院主張應盡可能利用內固定方法保留髕骨，髕骨部分切除術有限地用于部分下肢骨折的老年患者。

3 外固定時間過長，髕上囊粘連和支持呈攣縮造成鍛煉困難，不能盡快發揮髕骨關節的生物力學功能是膝關節功能障礙的重要原因，而且反復骨端壓應力刺激可促進骨質愈合，為早期關節功能恢復創造條件，維持固定與關節要求盡早活動形成矛盾。因而選擇一種固定強度高，不需外固定，能早其行膝關節功能鍛煉的內固定方法可有效預防膝關節功能障礙。改良AO張力帶是以髕骨關節的運動特點為依據而設計的，由于股骨髁構成髕骨運動的支點，屈膝時產生的髕骨縱向張應力經過張力帶的作用轉化為壓應力，克服了骨折端的分離移位并且伸屈膝活動時具有動態加壓作用，因而術后早期可主動伸屈鍛煉。另外兩根克氏針分別鋼絲纏繞，避免了活動時由于穿針不完全平行而產生的冠狀面分力作用，這就是改良AO張力帶既適合橫斷骨折，又適合粉碎骨折的優越所在。而鋼絲環扎及絲線縫合內固定，可使骨折塊賂髕骨中心聚集，對抗髕骨周圍的張力，達到復位固定的目的，但其將髕骨周圍軟組織包括在內，內固定材料的不堅硬，不易抽緊，術后需輔以6～8周以上外固定。而且其本身仍無法限制骨折塊間在膝關節伸屈時的分離移位，術后早期不可能進行伸屈膝的功能練習，因而改良AO張力帶法當為首選。

4 手術操作欠妥，尤其是一些不符合生理力學原理的操作命名髕骨骨折術后髕骨正常的解剖生理未能完全恢復，或不能早期活動，是造成膝關節功能障礙的又一原因。髕骨關節面臺階超過1.5 mm，日后機械性磨損直接損傷關節軟骨面，造成髕骨關節創傷性關節炎。故術中應以關節面是否平整作為復位的標準。切忌敷衍馬虎，草草了事，髕骨是皮包骨，在膝屈曲時髕骨兩端更是緊貼皮下。改良AO張力帶法因克氏針尾刺激皮膚，形成滑襄炎，疼痛甚至穿破皮膚形成感染有較高發生率，其結果直接影響功能鍛練。因此術中對針尾的處理須加以重視。鋼絲太細和使用不當引起術后鋼絲斷裂使張力帶失去原有作用是另一常見問題。手術中可使用18號鋼絲，兩側同時結扎，同時利用針頭引導鋼絲的橫形成部分腱組織下緊貼骨表面，保證鋼絲環的扎緊并避免鋼絲與克氏針銳角切割，以防止鋼絲斷裂。

遵循保留髕骨并盡可能恢復其正常的爭剖生理，早期活動，盡快發揮髕骨關節的生力學功能這一治療基本原則，掌握正確的手術操作方法，可有效地降低術后膝關節功能障礙的發生率。