手部病原微生物群落以及醫(yī)院內(nèi)感染

孫桂娟 張宏 劉敬偉 蘇海燕 楊江淼

醫(yī)院內(nèi)感染(NIs)仍然是最令人關(guān)注的課題之一。在我國，約占感染性疾病的3.5～9%［1］。最常見的醫(yī)院內(nèi)感染為尿道感染、下呼吸道感染、術(shù)部感染和敗血癥。導(dǎo)致治療周期延長、死亡風險加大以及治療費用增加。感染的微生物可分為革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、芽孢形成菌、真菌、病毒等等。

1 革蘭氏陽性菌

金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致NIs最常見的細菌，約占全部病原的11.1～17.2%。抗甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在世界范圍內(nèi)增加，不僅導(dǎo)致NIs，而且引發(fā)社區(qū)獲得性感染。在德國的139個ICU中，金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的總計1535次NIs中，14.3%是由 MRSA所致。其中尿道感染最多，占26.4%，其次是敗血癥，占23.3%，呼吸道感染占12.9%。報導(dǎo)中由金黃色葡萄球菌引起最常見的是手術(shù)部位感染［2］。

腸道球菌屬在NIs感染病患中分離的病原菌中占14.8%，其中常見的為屎腸球菌和糞腸球菌，可引起尿道感染。萬古霉素抗性腸球菌(VRE)可交叉?zhèn)魅荆ㄡt(yī)務(wù)工作者的手在內(nèi)。

凝集酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌，主要引起與導(dǎo)管有關(guān)的原發(fā)性血液感染。在ICU中，約三分之一的醫(yī)院內(nèi)血液感染病患中血培養(yǎng)分離的病原菌種類為凝集酶陰性葡萄球菌。

醫(yī)務(wù)工作者手部分離的金黃色葡萄球菌克隆比例在10.5～78.3%之間，每只手分離的金黃色葡萄球菌數(shù)量可達到 24，000，000 個。醫(yī)生(36%)高于護士(18%)。

金黃色葡萄球菌可在手上存活至少150 min;VRE在手上可存活至60 min。在物體表面，金黃色葡萄球菌和MRSA可存活7個月，野生菌株比實驗室菌株存活時間更長，VRE可在物體表面存活4個月，在物體表面長時間存活加上在手部相對短時間的存活，成為暫駐型病原菌的來源。

2 革蘭氏陰性細菌

大腸桿菌是最常見的革蘭氏陰性菌，主要引起尿道感染;其次為綠膿桿菌，主要引起下呼吸道感染，在大多數(shù)的感染病例中，兩者都和設(shè)備相關(guān)，并且在ICU患者中常見。手操作設(shè)備如尿道導(dǎo)管、呼吸機和引流管使得醫(yī)務(wù)人員的手在革蘭氏陰性菌交叉污染中起關(guān)鍵作用。在所有NIs病例中，革蘭氏陰性菌污染占64%。

據(jù)報導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員手部分離的革蘭氏陰性菌占約21%～86%，居ICU中分離的菌類中最高，革蘭氏陰性菌在每只手的分布數(shù)量可達到13，000，000個，并且存活很長時間［3］。在護士工作區(qū)，護士手中占的比例達76%，其所占比率由各種因素決定。不同種類的革蘭氏陰性菌表現(xiàn)不同分布率。如不動桿菌分布率為5～15%，假單胞菌屬為1.3～25%，粘質(zhì)沙雷氏菌為15.4～24%。克雷伯氏菌屬在ICU工作人員手所采樣中占17%，每只手平均數(shù)量達10000。

大多數(shù)革蘭氏陰性菌可在手上存活1 h以上，而在物體表面存活時間差異較大，隨種屬不同而異。其中大多數(shù)都可存活數(shù)個月以上。總之，在人皮膚上存活時間比物體表面短。

3 芽孢形成菌

據(jù)估計，15～55%的醫(yī)院內(nèi)感染的抗生素相關(guān)腹瀉都由艱難梭菌引起，所導(dǎo)致病患住院周期平均增加3.6 d，在美國每病例增加支出3669美元，每年增加11億美元;總死亡率為15%。非腸道感染病例很少見(≤1%)。傳染源為醫(yī)院內(nèi)人員的手以及物體表面。

在一項研究中發(fā)現(xiàn)，接觸過陽性病例的35名醫(yī)務(wù)人員的手樣本中59%為艱難梭菌陽性，主要分布在指甲下區(qū)域(43%)、指尖(37%)、手掌(37%)、指環(huán)下(20%)。另一項研究采集了73名醫(yī)務(wù)人員的手樣本，其中艱難梭菌陽性率為14%，艱難梭菌的分布和環(huán)境中污染密度相關(guān)。在一項新生兒ICU暴發(fā)的艱難梭菌感染調(diào)查中，30%醫(yī)務(wù)人員為陽性。

生長狀態(tài)下艱難梭菌的細胞可在手或物體表面存活至少24 h，芽孢則在5個月以上。

4 真菌

真菌在NI病原菌中較細菌少見，但是其頻度和重要性有上升的趨勢。在美國，在過去10年中NIs病例樣本中分離的酵母從7.6增加到10.6%，其中最主要的真菌為白色念珠菌。真菌可導(dǎo)致敗血癥、尿道感染或手術(shù)部位感染，傳染主要和設(shè)備相關(guān)。

在一項對ICU的調(diào)查中，146名醫(yī)務(wù)人員中67名(46%)的手都有酵母分布，最常見的為念珠菌和紅酵母菌，呼吸科醫(yī)護分布率最高(69%)。在指尖，經(jīng)1 h后僅有20%的白色念珠菌和平滑假絲酵母存活，念珠菌屬可在物體表面存活達150 d，在存活周期中，大多數(shù)酵母細胞都在頭幾分鐘內(nèi)死亡。

5 病毒

在醫(yī)院內(nèi)感染中主要有5類病毒:①血液攜帶病毒(如乙肝病毒［HBV］，丙肝病毒［HCV］和艾滋病毒［HIV］);②呼吸道感染病毒(如呼吸道合胞病毒［RSV］，流感病毒，鼻病毒、冠狀病毒和腺病毒);③糞-口傳染途徑病毒(如輪狀病毒、諾如病毒、腸道病毒和甲肝病毒［HAV］)，皰疹病毒主要是皮膚直接接觸感染、黏膜或傷口(如單純皰疹病毒、水痘病毒、巨細胞病毒和EB病毒)，以及外源病毒如病毒性出血熱病毒(如埃博拉病毒，馬爾堡病毒、拉薩熱病毒和克里米亞-剛果出血熱病毒)還有狂犬病毒。當和污染物接觸時，手指指腹和指尖是最容易和病毒接觸的區(qū)域。

直接接觸血液而污染血液攜帶病毒的風險不確定，通常醫(yī)務(wù)人員都要求接觸血液時戴保護手套，但是，仍然有意外污染血液的臨床狀況。

手在血液攜帶、糞便和呼吸道病毒傳染過程中起主要作用。此外，一過性手攜帶的病毒包括許多病毒如鼻病毒、RSV，星病毒和巨細胞病毒。至于SARS病毒，也有相似的描述，比如手清潔對防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染是第二有效的方法。大多數(shù)病毒都是通過手傳染到手、食物或物體表面。病毒在手上存活時間主要對糞便和呼吸道病毒進行過研究。人工污染HAV方法顯示即時回收率為70.5%，HAV在手上存活時間為數(shù)小時。脊髓灰質(zhì)炎病毒即時回收率為22%，但全部接種的回收時間為150 min，幾乎全部手上都存活。據(jù)報道輪狀病毒在手上存活時間達260 min，存活時間據(jù)報道比鼻病毒或副流感病毒長。

許多包膜病毒如流感病毒、副流感病毒和巨細胞病毒可在手上存活10～15 min～2 h(單純型包疹病毒1型);腺病毒可在人皮膚上存活數(shù)小時。

根據(jù)室溫、濕度和物體表面性質(zhì)不同輪狀病毒和HAV可存活高達60 d。HIV可存活7 d仍具有感染性;從臨床樣本中獲得的HIV可存活數(shù)天仍保持感染性。流感病毒A型可在鋼材表面存活48 h，而在其他材料上如紙張或手帕上可存活達12 h;鼻病毒可存活達7 d。

［1］Gunter Kampf and Axel Kramer Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs CLINICALMICROBIOLOGY REVIEWS，2004，17:4，863-893.

［2］Rocha LA，F(xiàn)erreira de Almeida E Borges L，Gontijo Filho PP.，Changes in hands microbiota associated with skin damage because of hand hygiene procedures on the health care workers.Am J Infect Control，2009，37(2):155-159.

［3］Cook HA，Cimiotti JP，Della-Latta P，Saiman L，Larson EL.，Antimicrobial resistance patterns of colonizing flora on nurses’hands in the neonatal intensive care unit.Am J Infect Control，2007，35(4):231-236.