不典型急性心肌梗死臨床診治分析

嚴愛茹

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是臨床常見病,臨床約有 32%無癥狀或癥狀不典型者,其臨床癥狀多樣性及病死率高,很容易誤診和漏診。為提高對不典型急性心肌梗死認識,現(xiàn)對我院 2006年 1月至 2009年 8月收治的 60例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料進行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 60例,其中男 35例,女 25例,年齡 50～86歲,其中 60歲以上 56例。

1.2 臨床表現(xiàn) 無胸痛及其他部位疼痛 45例;以突發(fā)性左心衰竭為主 12例;胸悶、呼吸困難、慢性左心衰竭突然加重 6例;心悸胸悶、呼吸困難 5例;以消化系統(tǒng)癥狀上腹部疼痛為主要表現(xiàn)者 7例;以頭暈、暈厥為首發(fā)癥狀者 5例;異位痛(牙痛 4例、咽痛 4例,左上臂肌肉痛 2例)。

1.3 心電圖 本組 60例患者入院后經(jīng)常規(guī)心電圖檢查,其中 12例患者心電圖出現(xiàn)ST段抬高,余患者心電圖表現(xiàn)為 ST段下移,T波倒置,行心肌酶學(xué)檢查后確診為心肌梗死,在無禁忌證情況下,均給予AMI常規(guī)處理,病情好轉(zhuǎn)后出院。

1.4 誘因 無誘因者 32例;有誘因者 28例,其中情緒波動16例,疲勞 6例,飽餐、飲酒 6例,用力排便 2例。合并糖尿病52例,高血壓 38例,腦梗死 13例,老年癡呆 5例,肺心病5例。

1.5 誤診情況 誤診為消化疾病 22例,其中為急性胃炎 14例,胃腸痙攣 3例,急性膽囊炎 3例,急性胰腺炎 1例,外科急腹癥 1例;誤診為呼吸疾病 10例,其中為急性支氣管炎 3例,支氣管哮喘 3例,喘息性支氣管炎 2例,慢支肺氣腫急性發(fā)作2例。誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病 20例,其中為高血壓腦病 3例、蛛網(wǎng)膜下腔出血 2例、腦血管痙攣 2例、腦梗死 13例、糖尿病酮癥酸中毒 1例。誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病 8例,其中體位性暈厥 3例、感染性休克 3例,急性左心衰竭 2例。

2 結(jié)果

60例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn) 51例,死亡 9例.死亡者中死于心力衰竭 5例,心源性休克 1例,心臟驟停 1例,室顫 1例,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯致阿斯綜合征 1例。

3 討論

不典型心肌梗死在老年患者中多見,由于癥狀不典型,臨床上易誤診、漏診,并發(fā)癥多,死亡率高。不典型心肌梗死診斷標準:無典型胸骨后疼痛臨床癥狀及表現(xiàn),可表現(xiàn)其它部位或其它器官不適疼痛;心電圖有典型心肌梗死的動態(tài)演變;血清心肌標記物的升高。心肌梗死是冠狀動脈閉塞、血流中斷使得部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。大多有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化,臨床診斷多沒有困難,臨床約有 32%無癥狀或癥狀不典型者,易于誤診。

不典型急性心肌梗產(chǎn)生的原因:老年人神經(jīng)系統(tǒng)敏感性差,痛覺閾值升高;心力衰竭后頸動脈竇反應(yīng)遲鈍,腦缺氧痛覺反射中樞被抑制;心肌梗死面積較小,向血中釋放的致痛物質(zhì)較少,不足以引起疼痛;冠狀動脈管腔狹窄逐漸形成,心肌長期缺血缺氧,代償性側(cè)支循環(huán)形成,AMI后不引起疼痛;發(fā)生急性心肌梗死后,心排血量降低導(dǎo)致心源性腦供血不足,可出現(xiàn)一過性頭暈、神經(jīng)精神障礙及偏癱,易誤診為急性腦血管病變;梗死區(qū)血管與神經(jīng)長期缺血,使其對疼痛的敏感性降低,長期慢性冠狀動脈供血不足,心肌纖維化與變性,使感覺神經(jīng)末梢受損;合并糖尿病,心臟交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)形態(tài)學(xué)異常,神經(jīng)纖維減少及破裂,使痛覺沖動傳入受阻;老年AMI伴發(fā)病多,以高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腦血管病多見,是老年 AMI的常見伴發(fā)病,這些疾病的癥狀將 AMI癥狀掩蓋。當 AMI后,更易發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥。

心電圖表現(xiàn)不典型:無明顯ST段抬高而逐漸出現(xiàn)T波倒置及病理性 Q波,并伴有心肌酶升高,輕率否定AMI。見于下壁 AMI中;ST段抬高時間短,心電圖遺漏;在 AMI中可有40%～50%不出現(xiàn) ST段抬高,而表現(xiàn)為 ST段壓低型;延緩出現(xiàn)梗死圖形由于病變范圍小或尚處于可逆性階段或原有梗死圖形消失;常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不顯示梗死圖形,如正后壁心肌梗死,常規(guī) 12導(dǎo)聯(lián)不顯示,又忽略胸前導(dǎo)聯(lián) V1、V 2R波增高等。

綜上所述,老年AMI患者癥狀常不典型,其癥狀復(fù)雜多樣,并發(fā)癥及病死率較高。老年人如出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕AMI的發(fā)生:突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽;嚴重消化道癥狀,如上腹痛、惡心、嘔吐而無明顯腹部體征者;原因不明暈厥、心力衰竭、嚴重的心律失常、血壓下降或休克者;突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應(yīng)局部病灶者;突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的臨床表現(xiàn)。應(yīng)立即做血清心肌酶學(xué)、心肌肌鈣蛋白等檢測,以免造成漏診和誤診,錯過治療的時機。總之,不典型急性心肌梗死具有年齡大、隱匿性強,臨床癥狀多樣化及體征不典型、死亡率高等特征,臨床醫(yī)生要對急性心肌梗死首發(fā)癥狀變異有足夠認識,對疑似急性心肌梗死的患者應(yīng)立即進行心電監(jiān)測和心肌酶學(xué)動態(tài)性觀察,避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。

[1]侯維寧.老年急性心肌梗死的臨床特點影響因素與處理.中國心血管病研究雜志,2003,1(2):102.

[2]呂蓓.老年性心肌梗死的臨床特征.實用老年醫(yī)學(xué),2002,16(3):116.

[3]宋玉明.不典型急性心肌梗死 30例臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(11):56.

[4]張彩云.不典型急性心肌梗死 23例誤診分析.實用醫(yī)技雜志,2008,15(4):502.