妊娠合并腎絞痛患者輸尿管鏡碎石術的護理

孔新秀 許祥 余貴亮 蘇小聰 黃曉玲 袁志敏

妊娠合并腎絞痛患者輸尿管鏡碎石術的護理

孔新秀 許祥 余貴亮 蘇小聰 黃曉玲 袁志敏

目的 探計妊娠合并腎絞痛患者輸尿管鏡碎石術圍手術期的護理與效果。方法 回顧性總結分析 10例妊娠合并輸尿管結石反復腎絞痛患者行輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術的治療過程及圍手術期護理。結果 10例患者行輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術,并予恰當嚴謹的護理措施后,腎絞痛癥狀消失,無并發癥發生,順利渡過圍產期,并順產健康新生兒。結論 密切監測患者及胎兒情況并做好術前心理護理、完善術前準備;術中密切監測患者生命體征;術后做好并發癥護理;并完善出院指導在患者的康復及胎兒的順產中起重要作用。

妊娠;腎絞痛;輸尿管鏡;護理

腎絞痛是泌尿外科常見的急腹癥,多由于結石梗阻及局部刺激引起泌尿系平滑肌的強烈痙攣所致。由于起病時間急,疼痛程度重,常反復間歇發作,易造成患者復雜的生理和心理改變[1]。妊娠合并腎絞痛臨床較少見,發病率約為 1∶2500～1∶1500,但其診斷,治療和護理較為棘手[2]。腎絞痛的發作不僅會給孕婦帶來痛苦,而且處理不當可能危及孕婦和胎兒的健康和生命。傳統的治療方法主要是抗炎解痙止痛等對癥處理。大部分患者癥狀可緩解,但仍有少部分患者治療效果不佳或腎絞痛反復發作。我院泌尿外科于 2005年 2月至 2009年 10月對 10例妊娠合并腎絞痛經保守治療無效,且經膀胱鏡雙 J管置入失改的患者成功施行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術,現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組 10例,年齡 24～38歲,平均(27.1±4.1歲)。初診時妊娠時間 14～32周,平均(24.8±3.8)周。結石位于左側 4例,右側 6例。全部有鏡下血尿,肉眼血尿 4例;尿白細胞陰性 1例,尿白細胞(+～++)6例,(+++～++++)3例;合并下尿路刺激癥狀 6例;輕度發熱 4例,中熱 1例,高熱 1例;7例伴有惡心嘔吐;均出現不同程度的腎區叩擊痛。B超提示患側腎臟均有輕到中度積水,患側結石梗阻部位以上輸尿管擴張,發現結石 10例,結石直徑 7～10 mm。患者入院后常規予抗炎解痙止痛等對癥處理后,患者癥狀無緩解,改行局麻下經膀胱鏡雙J管置入術失敗。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉成功后,患者取截石位,常規消毒鋪巾。連接輸尿管鏡,液壓泵,光源及攝像系統,經尿道置入 F6/7.8輸尿管鏡,找到患側輸尿管開口,置入 F3輸尿管導管,在輸尿管導管引導下順利置入輸尿管鏡,并沿輸尿管導管上行至結石嵌頓處,連接氣壓彈道碎石系統,擊碎結石至1～2mm大小,繼續向上鏡檢輸尿管及腎盂無結石殘留,留置斑馬導絲,沿斑馬導絲置入 F6雙 J管,將其末端約 3～4 cm留于膀胱內,再次置入輸尿管鏡確認雙J管位置是否合適[3]。

1.3 治療效果 本組 10例患者輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙J管置入術。術后患者腎絞痛癥狀立即緩解,妊娠期間未復發。術后未出現相關并發癥,10例患者均順利度過圍產期,足月順產或剖腹產,胎兒健康。術后復查 B超未見明顯結石殘留,腎積水程度逐漸減輕。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 常規處理 體位:取健側臥位或膝肘位,能減輕子宮對輸尿管的壓迫,改善引流,緩解疼痛,也是防治繼發性尿路感染的輔助手段。氧氣吸入:持續鼻導管吸氧,2～3 L/min,以防止胎兒宮內缺氧。

2.1.2 心理護理 腎絞痛起病急,程度重,易反復發作,發作時常伴有惡心嘔吐,尿頻尿急,腰痛發熱等癥狀,對患者的生理心理都會產生嚴重的不良影響,妊娠婦女尤為明顯,既對腎絞痛本身產生恐懼,又擔心疾病及治療對胎兒發育造成不利影響,另外大部分患者及家屬缺乏相關疾病的醫療知識,亦承受了巨大心理負擔,因此對此類患者的心理護理尤為重要。關心和體貼患者,了解患者的情緒及行為變化,及時心理疏導;當好患者的忠實聽眾,讓患者傾訴心中的顧慮和恐懼,減輕心理壓力;提供人性化護理,允許患者丈夫及親屬陪伴;囑咐患者保持良好的心態有助于疾病的治療和胎兒的健康。本組患者經心理護理后均能配合醫護人員診治。

2.1.3 密切觀察病情 密切觀察患者生命體征的變化,根據病情每 2～4h監測患者呼吸,血壓,脈搏 1次;觀察有無持續性腹痛及陰道流血、宮底高度、有無腹部壓痛等,如出現上述病情要及時報告醫生;腎絞痛發作時注意患者神志和面色表情,警惕因劇烈疼痛導致休克以及其他并發癥;多次復查尿常規、腎功能,以判斷腎功能是否降低、有無合并感染甚至積膿等情況;觀察小便性狀、總量、顏色,是否混濁,有無絮狀物,有無肉眼血尿;每次排尿于玻璃或金屬盆內,以方便觀察有無結石排出[4];了解患者疼痛的部位、性質、程度,有無放射,誘發加重及緩解的因素,有無惡心嘔吐、發熱寒顫等伴隨癥狀。本組 1例因腎絞痛而出現宮縮,予 25%硫酸鎂 30ml加入 5%葡萄糖注射液 500ml中緩慢靜脈滴注,宮縮消失。2例預防性應用硫酸鎂,無宮縮發生。

2.1.4 母胎監測 正確按時監測胎動和測聽胎心音,熟知正常值范圍,及時告知患者配合措施,進行胎心監護和B超檢查,同時指導患者進行胎動的自我監測,做好自我監護,以便及時了解胎兒的情況。

2.1.5 術前準備 協助完善術前檢查,如三大常規、肝腎功能、凝血四項及心電圖等檢查;術前行藥敏試驗;術前囑患者排空膀胱,協助患者備皮,清潔會陰區,更衣;向患者講解雙J管置入術的方法、目的及預期效果,使患者消除顧慮,配合手術。

2.2 術中護理 協助麻醉師完成硬膜外麻醉后,使患者取截石位,置入輸尿管鏡時囑患者深呼吸,緩解緊張情緒。麻醉可影響血壓心率呼吸,且妊娠時雙側輸尿管梗阻可能導致先兆子癇,術中應密切監測患者生命體征,尤其應注意觀察血壓[5]。本組無先兆子癇發生,血壓 110/75～140/90 mm Hg。操作中經常詢問患者是否有憋尿感、疼痛感,及時調整液壓灌注泵的灌注速度,以緩解其不適癥狀。術中遵醫囑取患者頭高腳低位,防止結石上行至腎盂。本組 10例患者順利完成輸尿管鏡碎石 +雙 J管置入術。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后按麻醉后護理,常規去枕平臥 6 h,禁食 6～8 h后方可進普食。中晚期妊娠患者,膨大的子宮可使隔肌上移,胸腔容積縮小,選擇半坐臥位,可使內臟器官稍下垂,胸腔容量增大,可減輕心肺負荷并有利于引流[6]。合理安排休息及活動,給予充足的時間睡眠和休息,以利及早康復,同時要適當活動,在胎心音正常,沒有流產和早產先兆時可鼓勵下床活動。術后給予高熱量、高維生素、易消化的飲食。注意觀察生命體征和胎心音的變化。

2.3.2 監測生命體征 術后 8 h內連續監測血壓、脈搏、呼吸并作記錄。發現異常及時報告醫生,并協助處理。術后予鼻導管吸氧,以改善手術對母體的影響,并監測血氧的變化。由于梗阻易引起腎積液甚至積膿,2名患者術后出現發熱,予物理降溫,并鼓勵多飲水,按醫囑靜脈輸液及使用有效的抗生素。

2.2.3 監測胎動與胎心音,由于手術刺激可引起子宮收縮,從而導致流產、早產甚至死胎,術后應密切監測胎心音與胎動的情況,每小時聽胎心音 1次,必要時增加次數,并指導患者自我監測并記錄胎動次數,做好自我監護。注意患者有無陰道出血及腹痛情況,需仔細辨別是術中留置的雙 J管和尿管引起的不適還是宮縮痛,必要時請產科協助診治。

2.2.4 引流管的護理 患者術后均留置雙 J管和尿管。留置尿管能避免術后尿道水腫和血塊引起的排尿困難。留置雙J管能引流患腎積水,協助排石,緩解疼痛。留置導尿管的護理。應保持尿管引流通暢,避免扭曲、受壓,防止引流不暢或尿液逆流,保證持續有效的引流,預防膀胱內尿液返流。觀察引流液的顏色,如有血塊阻塞,用手擠壓尿管,必要時用注射器抽吸及生理鹽水沖洗,并指導每日飲水 2000～3000m l/d,保持引流管通暢,并妥善固定,以防脫落和返流。同時保證尿道外口及會陰部清潔,予碘伏抹洗尿道口 2次/d,防止逆行感染[2]。

2.2.5 術后并發癥的觀察及護理 ①輸尿管穿孔:多為術中導絲或輸尿管鏡引起。護理上要注意觀察患側腰部有無疼痛,壓痛及腹部體征,如有異常及時報告醫生;②腎絞痛:多因術后輸尿管黏膜水腫或小結石梗阻而引流不暢所致。予取合適體位,囑患者多飲水促使小碎石排出,必要時用解痙止痛藥處理,癥狀可緩解或消失,本組術后無腎絞痛發作[7];③膀胱刺激癥狀:與雙J管放置位置不當或雙 J管下移后在膀胱內長度過長,刺激膀胱三角區有關,也可因患者對異物的不適感引起。表現為尿急尿頻尿痛,經調整體位、多飲水、深呼吸及聽音樂分散注意力后多可緩解。程度較重者可予解痙治療,必要時可經膀胱鏡調整雙 J管位置。本組有 4例患者出現尿頻尿急等不適,予相應處理后癥狀緩解;④尿液返流:留置雙J管后尿液被不斷引流,腎盂輸尿管失去了充盈刺激致使輸尿管蠕動明顯減弱甚至消失,同時輸尿管抗反流機制消失,因此尿液流向取決于腎盂與膀胱的壓力差,所以患者憋尿后會出現腰部脹痛[8]。應囑患者不要憋尿,定時排空膀胱,指導患者站立排尿,避免膀胱過度充盈及臥位排尿,防止尿液反流。本組 2例患者因憋尿出現尿液返流,并訴腰痛不適,予相應指導未再出現上述癥狀;⑤血尿:血尿的發生與雙J管的質地、移動后對膀胱黏膜的機械性損傷,輸尿管黏膜的充血水腫有關,囑患者臥床休息、多飲水,血尿多自行消失,如出血較多時,可予止血藥物。本組 10例患者術后均出現輕度血尿,術后予止血處理后血尿消失。2例患者出院后出現血尿,活動后加重,囑患者多飲水,臥床休息后 2～3 d血尿消失;⑥尿路感染:與雙J管的異物刺激、飲水量較少、尿液返流及個人衛生等因素相關。臨床表現為突發性持續高熱、腰痛、尿培養及菌落計數陽性。應用對腎臟及胎兒無害的抗生素;鼓勵患者飲水 2000～3000m l/d,達到內沖洗的目的;指導患者養成良好的衛生習慣,每天清洗會陰,保持清潔干燥。本組無尿路感染發生。

3 出院指導

3.1 留置雙 J管的指導 ①防止輸尿管返流:告知患者置管期間保持大便通暢,防止因腹壓增加致膀胱壓力增高導致尿液返流,如出現便秘、咳嗽時要及時處理;保持排尿通暢,避免憋尿,多飲水以防止尿液沉渣及脫落粘膜阻塞雙 J管;②觀察尿液的性狀及尿量:由于雙 J管刺激腎盂輸尿管膀胱粘膜易引起血尿,應告知患者及家屬觀察尿液顏色和尿量的變化,若排明顯肉眼血尿應返院檢查;如排少量血尿,應多飲水,適當臥床休息,血尿一般 1～3 d可消失;③復查及雙 J管拔除時間:應囑患者及家屬應每月返院復查 B超了解積水,結石及雙 J管情況,待分娩后返院拔除雙 J管以避免雙J管上結石形成。

3.2 飲食指導 囑患者多飲水,2000～3000ml/d,使 24 h的尿量維持在 2000以上,定時排空膀胱;動物蛋白和食糖的攝入要適量,因攝入過多蛋白質會增加鈣、草酸、尿酸三種成石危險因素;不宜飲酒,酒精會增加尿中草酸含量并引起尿濃縮;高尿酸患者不宜食用動物內臟和菜花,不飲濃茶,高尿酸鈣者應限制乳制品。

3.3 活動與休息 雙J管置入患者術后應避免劇烈活動和重體力勞動,不做四肢及腰部伸展動作,以及突然的下蹲動作,以免引起雙 J管移位、脫出及血尿。

4 討論

腎絞痛是由于結石,凝血塊或瘤組織阻塞輸尿管后導致管壁平滑肌痙攣,及腎盂內壓力急性增高所致。常見病因為腎和輸尿管結石,也可見于腎腫瘤、游走腎,腎盂輸尿管連接部狹窄者。對于妊娠婦女,腎絞痛的反復發作,不僅給孕婦帶來巨大痛苦,而且可因處理不當危及胎兒健康。輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術有刺激宮縮引起流產及早產的可能,所以妊娠合并腎絞痛患者的治療方法應首選保守治療,只有腎絞痛不能緩解,及腎絞痛頻繁發作情況下,尤其是伴高熱感染的患者,在保守治療無效時才考慮手術治療[9]。因此做好圍手術期的護理,是手術安全順利、母嬰健康的重要保證。

妊娠合并輸尿管結石是一個棘手的問題。妊娠時腹內臟器解剖位置的改變和妊娠時生理性積水使結石的診斷非常困難。妊娠反復發作腎絞痛的患者有其特殊的生理及心理變化,給術前術后的護理提出了不同的要求,做好心理護理及術后的護理,是減少并發癥的關鍵。所以醫護人員指導患者既要作好接受新生命的準備,又要具務面對疾病勇于接受手術的果敢,術后給予胎兒密切的監測,給予孕婦合理的護理及指導,對減輕患者的痛苦,保證母嬰健康,提高患者生活質量有著積極的意義。

[1] 包瓊.腎絞痛的護理體會.臨床和實驗醫學雜志,2009,8(3):155.

[2] 勞德瓊.輸尿管鏡治療妊娠期輸尿管下段結石并頑固性腎絞痛的護理.蛇志,2009,21(1):57-59.

[3] 何述萍,溫大翠.經尿道輸尿管鏡治療腎絞痛患者的護理,四川醫學,2008,29(12):1737-1738.

[4] 曹偉新.外科護理學.人民衛生出版社,2002:465-466.

[5] 梁慶模,鄧萬俊.妊娠合并巨大腎積水.中華婦產科雜志,2004,39(12):851-853.

[6] 李桂英,李翠薇.妊娠合并闌尾炎患者圍手術期的臨床觀察及護理.護士進修雜志,2005,7:615.

[7] 廖倩芳,嚴艷玲,莫惠霞,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術患者的護理.護理研究,2004,18(6):1065.

[8] 顧煒,徐耀庭,黃汝強,等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結石并頑固性腎絞痛 15例報告.中華泌尿外科雜志,2006,27(11):743.

[9] 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社,2008:786.

518101深圳市第八人民醫院泌尿外科