雷帕霉素藥物涂層支架CYPHER plus+治療冠脈前降支長病變臨床應用

孫俊華 袁義強 劉懷霖 于力 郭應先 王瑞敏 孫運

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠心病的重要方法，目前冠狀動脈內(nèi)支架已廣泛用于臨床。支架明顯地改善了經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)引起的急性血管閉塞及再狹窄［1］，冠狀動脈長病變的支架治療一直面臨著高風險、高再狹窄率的問題［2］。藥物涂層支架的臨床應用大大降低了冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，但是對其用于治療冠狀動脈前降支長病變的報道尚少。隨著藥物洗脫支架臨床試驗結(jié)果的陸續(xù)公布，應用其治療冠脈慢性彌漫性長病變可能是最好的方法之一。我院在2009年4月至2009年12月對46例冠心病前降支慢性彌漫性長病變患者置入雷帕霉素藥物洗脫支架，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 冠狀動脈前降支長病變患者46例中男38例，女8例，平均年齡(58.0±6.3)歲;其中不穩(wěn)定性心絞痛22例，穩(wěn)定性心絞痛8例，急性心肌梗死穩(wěn)定期16例;合并癥:糖尿病16例，高血壓病26例，高脂血癥16例;前降支長病變患者46例中雙支病變28例，單支病變18例;其中高危病變22例。術(shù)前狹窄程度為(87.9±6.5)%;血管直徑(3.0±0.75)mm，病變長度為20～45mm，平均(25.2±7.8)mm。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。按常規(guī)支架置入方法:46例前降支長病變均用2.5mm×20mm球囊預擴張，支架釋放壓力(13.0±1.5)大氣壓(atm)，擴張時間(12.0±2.6)s;支架釋放一般只擴張1次，需要再次擴張時，支架球囊在原位比初次提高1～2atm進行擴張。置入支架的長度為(26.7±5.1)mm，支架直徑為(3.0±0.2)mm。其中1個雷帕霉素長支架覆蓋病變36例，前降支病變＞28mm10例置入2個雷帕霉素支架，支架重疊2～3mm左右，并用高壓成形。藥物涂層支架和普通支架同時置入同一患者不同血管病變13例。術(shù)后常規(guī)使用抗血小板藥物及冠心病治療藥物，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少6個月。觀察手術(shù)成功率、術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥、術(shù)后臨床隨訪6個月期間的心血管事件和6個月后復查冠脈造影和運動平板試驗。

1.3 結(jié)果 冠狀動脈前降支長病變患者46例共置入雷帕霉素支架56個，手術(shù)均成功，術(shù)后造影示:病變殘余狹窄(3.5±2.8)%，支架展開良好，覆蓋病變完全，無夾層，血流TIMI 3級。隨訪6個月患者心絞痛癥狀消失43例，運動平板試驗陰性，無心臟事件發(fā)生，運動耐量增加6例。所有患者6個月后行冠狀動脈造影均未見前降支長病變藥物涂層支架后血管再狹窄。

2 討論

由于冠狀動脈長病變支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，影響冠脈支架對冠狀動脈長病變治療的長期療效。有報道冠狀動脈病變＞20mm時，支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率隨支架長度的增加而呈正比增長［3］，且認為普通支架治療長病變是支架術(shù)后再狹窄的獨立危險因素［4］。病變血管的直徑、部位、撕裂、多個支架及支架重疊等也是引起冠狀動脈支架術(shù)后血管再狹窄的因素。前降支病變再狹窄率高于回旋支與右冠狀動脈，同時有動物實驗模型也表明前降支動脈病變是支架術(shù)后再狹窄的獨立預測因素［5］。Cypher plus+支架就是將雷帕霉素利用特殊工藝涂層于支架上，使藥物在30 d內(nèi)緩慢釋放80%，覆蓋了細胞增生最主要的階段，在90 d內(nèi)藥物完全釋放，生物相容性好，避免血栓。不引起血管的炎癥反應。是純粹的細胞抑制劑雷帕霉素，有抑制細胞增生和抑制炎癥反應雙重作用機制。抑制細胞過度增生同時允許正常內(nèi)皮化。是細胞周期抑制劑避免了由于毒性機制而引起的組織壞死。從而在再狹窄高峰期抑制纖維組織增生和平滑肌細胞的遷移及增殖。并且有均勻的藥物釋放平臺，出眾的支架輸送系統(tǒng)。顯著降低了摩擦阻力，易通過長病變及迂曲病變。我們共對46例冠脈慢性彌漫性長病變患者置入56個支架，均獲成功。手術(shù)操作中應注意:使用小球囊擴張避免血管損傷，所選支架應盡可能與血管直徑相符;盡可能高壓擴張，使其充分貼壁;支架支撐力強但柔順性差，不宜放置在血管彎曲處。王東琦等［5］建議對于血管迂曲者置入前適當成型以利支架順利通過迂曲病變，并于術(shù)后充分抗凝。隨訪期內(nèi)無再次心臟事件發(fā)生，近期的臨床效果是滿意的，長期的療效有待進一步觀察。

藥物涂層支架的出現(xiàn)不僅可以避免血管擴張后的冠狀動脈彈性回縮、負性血管重塑，而且可以局部傳遞抗增生或免疫抑制藥物抵抗內(nèi)膜增生，而達到預防支架內(nèi)再狹窄的作用。雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，它與細胞周期調(diào)節(jié)蛋白相互作用，抑制細胞G1和S1期之間的分裂，可有效抑制新生內(nèi)膜的的增生，從而有效降低了冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生。

本文應用雷帕霉素涂層支架治療前降支長病變患者46例，術(shù)中、術(shù)后效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生，6個月后冠狀動脈造影隨訪結(jié)果未見再狹窄，故該藥物涂層支架對于前降支長病變的治療和支架后再狹窄的預防有良好的臨床效果，同樣對其他冠狀動脈長病變的治療和支架術(shù)后再狹窄的預防也有重要意義。但是本文樣本尚少，還有待進一步觀察。

［1］陳寶霞，劉傳木，張明哲，等.經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)與冠狀動脈支架的臨床應用.河北醫(yī)藥，2003，25(11):830-831.

［2］Kastrati A，Schomig A，Elezi S，et al.Predictive factors of restenosis after coronary stent placement.J Am Coll Cardiol，1997，30:1428-1431.

［3］Kobayashi Y，De Gregorio J，Kobayashi N，et al.Stented segment length as an independent predictor of restenosis.J Am Coll Cardiol，1999，34∶651-653.

［4］Bauters C，Hubert E，Part A，et al.Predictors of restenosis after cornary stent implatation.J Am Coll Cardiol，1998，31:1291-1293.

［5］Hausleiter J，Sebastion M，Li AN，et al.A porcine coronary stent model of increased neointima formation in the left anterior descending coronar.Journal of cardiology，2002，91:614-619.