顱內動脈瘤的介入治療觀察

楊強

顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變導致腦血管局限性瘤樣突起，臨床常表現為蛛網膜下腔出血、腦內血腫及出血后血管痙攣發生的腦梗死，死亡率和致殘率均較高［1］。我科自2007年12月至2009年10月采用血管介入栓塞治療顱內動脈瘤26例，取得滿意治療效果，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行介入栓塞治療動脈瘤26例，其中男15例，女11例，年齡29～73歲，平均54.4歲。臨床表現為頭痛14例，嘔吐9例，反復眼眶疼痛4例，短暫意識障礙4例。CT檢查示珠網膜下隙出血23例。數字減影腦血管造影(DSA)檢查示動脈瘤部位:前交通動脈10耐，后交通動脈9例，頸內動脈3例，大腦前動脈3例，大腦中動脈1例。動脈瘤體直徑在0.4～1.5cm者13例，1.5～2.5 m者10例，＞2.5cm者3例。動脈瘤按Hunt-Hess臨床分級:I級3例，Ⅱ級16例，Ⅲ級6例，Ⅳ1例，V級0例。

1.2 方法 采用氣管插管全麻，經股動脈Seldinger法穿刺，置6F引導管。在路徑圖下，使用微導管及微導絲系統將微導管經動脈瘤近端的裁瘤動脈置入動脈瘤腔內1/3～1/2處。按動脈瘤大小、形狀選擇合適的彈簧圈進行栓塞，栓塞過程中反復行DSA以了解栓塞程度。對有明顯蛛網膜下腔積血或腦室積血者給予腰椎蛛網膜下腔置管持續引流或側腦室外引流。術后根據不同情況給低分子肝素、鹽酸噻氯匹定、腸溶阿斯匹林等抗凝抗血小板治療，并對患者進行臨床和造影隨訪。

2 結果

本組26例均成功栓塞，1例術中出現較嚴重頸內動脈痙攣經調整導管的深度和方向并注入罌粟堿60～90mg后緩解，未影響后續操作。所有動脈瘤介入栓塞術后載瘤動脈均顯影正常，無1例異位栓塞及并發癥出現，無死亡。隨訪3～20個月，未出現蛛網膜下隙出血及動脈瘤復發病例。

3 討論

顱內動脈瘤破裂多以蛛網膜下腔出血為首發癥狀，頭痛劇烈，嚴重者可出現意識喪失、神經功能障礙。其破裂的自然死亡率和致殘率高達65%以上［2］，早期病死率達36% ～45%，近50%幸存者存在不可逆性腦損傷［1］。

顱內動脈瘤影像學表現主要有蛛網膜下腔出血、腦實質血腫、血腫破入腦室、未見明顯異常、診斷為動脈瘤或診斷為其他占位性病變［3］，動脈瘤出血輕者導致SAH，重者破裂大出血，出現腦內血腫、破入腦室等。其目前的影像學檢查方法包括DSA、MRA和3D-CTA等。本組均使用DSA檢出，以蛛網膜下腔出血多見，占88.46%(23/26)。顱內血腫部位和動脈瘤位置有關，前交通動脈瘤多見于額葉直回，頸內動脈末端動脈瘤多在額葉眶面或顳葉內側面，大腦中動脈瘤多位于顳葉上、中回。顱內動脈瘤的血管內介入治療主要分為載瘤動脈閉塞和選擇性動脈瘤栓塞兩類［4］。選擇性動脈瘤栓塞采用可控性彈簧圈致密填入動脈瘤內，而載瘤動脈保持通暢。隨著介入技術和材料的改進，包括球囊輔助彈簧圈、支架輔助彈簧圈的運用，對寬頸動脈瘤也可采用彈簧圈進行栓塞治療，擴大了動脈瘤介入治療的適應證。

微彈簧圈栓塞顱內動脈瘤成功的關鍵是準確了解動脈瘤的瘤頸、大小，微導管塑形，微彈簧圈大小的選擇。本組26例均成功栓塞。血管內栓塞治療顱內動脈瘤的常見并發癥包括血管痙攣、動脈瘤破裂、血栓形成或栓塞等。血管痙攣的發生與個體差異、導管順應性差、導管導絲或對比劑對血管壁的刺激、血管紆曲、動脈瘤破裂后血管壁的高反應性等多因素相關［5］。輕微短暫的血管痙攣不會造成嚴重后果，無需特殊處理。嚴重持續痙攣應調整導管的深度和方向，解除其對血管壁的壓迫刺激，并經導管緩慢推注罌粟堿，必要時拔出導管停止手術，否則可能導致嚴重后果。本組1例患者術中發生血管痙攣，經調整導管的深度和方向并注入罌粟堿60～90mg后緩解，未影響后續操作。綜上所述，經血管內介入栓塞顱內動脈瘤，療效可靠、創傷微小。隨著介入材料和方法的不斷改進，介入治療顱內動脈瘤的適應證會更廣泛，有望成為今后動脈瘤治療的首選方法。

［1］呂明，吳中學.顱內動脈瘤血管內治療進展.中華神經醫學雜志，2005，4(9):963.

［2］Nishikawa T.Combined treatment of ruptured aneurysm accompanied by intraventricular hemorrhage;neuroendoscopy and coiling:case report.Minim Invasive Neurosurg，2008，51(6):354.

［3］王成名.水解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤3l例報告.微創醫學，2009，4(4):379.

［4］蔣定堯.積極穩妥地開展顱內動脈瘤血管內介入治療.現代實用醫學，2009，21(5):422.

［5］夏吉勇.水解微彈簧圈血管內栓塞治療顱內動脈瘤的臨床研究.北京醫學，2008，30(2):71.