膝關(guān)節(jié)病變的X線與高頻超聲檢查

王朋來

1 材料與方法

1.1 材料 本組共120例來自2008年6月至2010年2月以來本校的門診及住院患者，臨床表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行動不便而就診，部分患者有膝關(guān)節(jié)明顯創(chuàng)傷，年齡6～85歲，病程1 h～30年。正常對照組30例，男18例，女12例，均無膝關(guān)節(jié)不適及明確外傷史，膝關(guān)節(jié)X線檢查亦未見異常。

1.2 方法 采用北京萬東FY31-4X線攝影機(jī)，常規(guī)拍攝正側(cè)位片。高頻超聲采用BK2101黑白超聲診斷儀，探頭頻率5～8 MHz。采用直接檢查法，患者無需特殊準(zhǔn)備。取平臥位或坐位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直或根據(jù)情況屈膝，檢查臏上囊、半月板前角及側(cè)副韌帶。屈膝角度視檢查情況而定。關(guān)節(jié)積液在膝屈曲30°～45°時顯示最好，顯示軟骨的最佳位置是膝屈曲90°［1］。探頭置于髕上隱窩行縱、橫向切面掃查，再由髕骨兩側(cè)膝眼部位做內(nèi)、外斜切面掃查;觀察股骨骨皮質(zhì)的回聲及連續(xù)性;觀察內(nèi)、外側(cè)半月板的前角及內(nèi)外側(cè)副韌帶厚度和連續(xù)性;觀察髁間軟骨、髁間窩軟骨的回聲及厚度［2］。最后再行俯臥位膝關(guān)節(jié)掃查，囑患者腳尖著床膝關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腘窩部縱、橫向切面掃查，以顯示內(nèi)、外側(cè)半月板的后角部，探頭可向膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)上下移動，顯示半月板體部后半部及腘窩的組織結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)異常時觀察并記錄。

2 結(jié)果

120例膝關(guān)節(jié)病變者中，X線片上雙側(cè)膝關(guān)節(jié)變窄者3例，單側(cè)膝關(guān)節(jié)變窄者7例，骨性結(jié)構(gòu)病變者58例，以關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為主。高頻超聲見雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變76例，單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變44例，其中骨性關(guān)節(jié)炎56例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎45例，半月板損傷28例，韌帶損傷21例，單純腘窩囊腫12例，除韌帶損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、單純腘窩囊腫外，其余病例均經(jīng)CT或MRI診斷證實，高頻超聲診斷符合率達(dá)96%。骨質(zhì)增生:X線片和超聲均可顯示;關(guān)節(jié)滑膜病變:超聲顯示92例(77%)，X線片顯示12例(10%);關(guān)節(jié)軟骨病變:超聲顯示78例(65%)，X線片無直接征像，僅顯示關(guān)節(jié)間隙異常10例(8%)。結(jié)論:無論什么原因引起的膝關(guān)節(jié)積液、滑膜的增生、半月板的損傷、軟骨的破壞，X線檢查早期常常無明顯病變，僅顯示膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織腫脹，在后期，由于關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松或增生，骨贅形成，X線片方可顯示病變。超聲診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)滑膜病變明顯優(yōu)于X線。

2.1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷 患者多有不同程度的急性或陳舊性創(chuàng)傷史，以膝關(guān)節(jié)腫脹屈伸活動受限制為主要癥狀。X線片上顯示陰性。韌帶內(nèi)撕裂高頻超聲檢查可見韌帶腫脹、增厚，內(nèi)部可見不規(guī)則低回聲區(qū)，如韌帶發(fā)生斷裂合并局部血腫時，可顯示韌帶回聲連續(xù)中斷，斷端的回聲明顯增強(qiáng)，裂口處可見無回聲積液或血腫。

2.2 半月板損傷 正常半月板為回聲較強(qiáng)的倒三角形，其尖端指向關(guān)節(jié)腔。損傷時于半月板體內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小不規(guī)則的低回聲，邊緣為縱向或水平狀的線樣強(qiáng)回聲。半月板撕裂損傷時，特別是邊緣撕裂時，可發(fā)生囊性變，形成半月板囊腫，X線片上不顯示，當(dāng)發(fā)生游離體鈣化或骨化時，平片上可發(fā)現(xiàn)。超聲掃查時在半月板區(qū)或基底部顯示為圓形或橢圓形的無回聲液性區(qū)，透聲好，邊緣光滑整齊。

2.3 腘窩囊腫 在腘窩部腓腸肌內(nèi)側(cè)頭上端和半膜肌腱之間，顯示為囊性無回聲液性區(qū)。無論腘窩囊腫的外形、位置及內(nèi)容物如何，囊腫總有一頸部自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間突出，這是超聲診斷的關(guān)鍵［3］。

2.4 骨性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的骨關(guān)節(jié)退行性病變，是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，男女均可受累，以女性多見。骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞程度明顯高于其他關(guān)節(jié)疾病，是骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的特征性改變。X線片并不能直接顯示軟骨，只能通過關(guān)節(jié)間隙的狹窄來間接推測軟骨是否發(fā)生變性。高頻超聲下軟骨病變最為特征的聲像圖改變是軟骨變薄毛糙，邊緣不清晰，關(guān)節(jié)面軟骨磨損較嚴(yán)重時可變成膜狀，部分脫落游離于關(guān)節(jié)內(nèi)呈一強(qiáng)回聲光帶，后方伴有聲影，可隨關(guān)節(jié)活動位置發(fā)生改變，一部分患者由于關(guān)節(jié)腔積液較多可在腘窩形成囊腫。

2.5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一類以進(jìn)行性滑膜炎癥和關(guān)節(jié)破壞為特征的疾病。膝關(guān)節(jié)X線平片對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期病理改變?nèi)缁ぴ龊瘛㈥P(guān)節(jié)囊及滑膜積液等難以顯示。晚期可見雙側(cè)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)稀疏，關(guān)節(jié)面邊緣廣泛的小囊腫狀侵蝕，關(guān)節(jié)間隙變窄等。高頻超聲可清晰觀測到囊內(nèi)積液量，滑膜的厚度及回聲狀況;骨皮質(zhì)回聲毛糙不光滑、連續(xù)性中斷或缺損;軟骨表面回聲毛糙不光滑、變薄。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重力最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最易勞損和外傷的關(guān)節(jié)。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍的軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，受損傷后亦增加了診斷上的困難。常規(guī)X線對膝關(guān)節(jié)骨組織的病變診斷明確，并能雙側(cè)對比觀察，但其有一定的輻射，并且只有在關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松或增生，骨贅形成時，X線片方可顯示病變。CT、MRI對關(guān)節(jié)疾病的診斷也起到了重要的作用，但由于價格偏高，而且檢查過程復(fù)雜，難以作為首選篩查手段。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及其分辨力的提高，超聲為骨關(guān)節(jié)疾病的無創(chuàng)性診斷提供了一條新的途徑。高頻超聲應(yīng)用于診斷膝關(guān)節(jié)周圍組織病變彌補(bǔ)了X線的不足之處。我們在臨床實踐中充分證明，高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)及其軟組織疾病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均明顯高于X線平片;而與MRI相比，超聲診斷的敏感性、準(zhǔn)確性偏低，但特異性較高。主要適用于①肌腱的部分撕裂和完全撕裂，常見的有股四頭肌腱和髕腱的急性損傷。急慢性肌腱病;②膝關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷，常見的有股四頭肌撕裂，小腿三頭肌撕裂(網(wǎng)球腿);③側(cè)副韌帶損傷，包括內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶急性撕裂;慢性勞損所致的退行性變，側(cè)副韌帶鈣化等;④關(guān)節(jié)及周圍滑囊積液和/或滑膜增生;⑤腘窩囊腫;⑥關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體的分布、大小、數(shù)量等［4］。臨床實踐證明:超聲對于滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、腘窩囊腫、半月板損傷等較敏感;X線對骨贅、關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)疏松顯示良好。因此可以說對于膝關(guān)節(jié)病變，超聲與X線檢查相結(jié)合，診斷更加全面。

［1］郭瑞軍，王金銳，陳濤，等.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:54.

［2］康斌.骨骼肌肉疾病超聲診斷學(xué)科學(xué)技術(shù)出版社，2001:140.

［3］王金銳，劉吉斌，陳文，等.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲影像學(xué).北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:94.

［4］王金銳，劉吉斌，陳文，等.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲影像學(xué).北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:80.