慢性心衰合并低鈉血癥54例臨床分析

蘇麗軍

現(xiàn)就我院2007年1月至2009年10月收治的慢性心衰54例臨床特點報告如下。

1 資料與方法

現(xiàn)將我院2007年1月至2009年12月收治的慢性心衰并低鈉血癥54例患者的臨床資料進(jìn)行分析如下。

1.1 一般資料 本組均符合國際心臟病學(xué)會診斷慢性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男36例，女18例，平均年齡70±8歲。原發(fā)病為風(fēng)濕性心臟病8例，冠心病28例，高血壓心臟病10例，心肌病8例;心功能按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級，Ⅲ級34例，Ⅳ級20例。患者平均住院(10.1±2.3)d。伴重度缺鈉者(血鈉濃度＜120 mmol/L)35例，中度缺鈉者(血鈉濃度120～129 mmol/L)19例［1］。排除腦血管病變、顱內(nèi)占位、內(nèi)分泌疾患等非心源性疾病引起的稀釋性低鈉血癥。

1.2 治療方法 在消除誘因，積極治療原發(fā)病及強心、利尿、擴血管等藥物抗心衰治療的基礎(chǔ)上，給予糾正低鈉血癥。首先判斷患者屬于缺鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，或兩種類型同時存在。對缺鈉性低鈉血癥，補鈉量=［142 mmol/L-血鈉實測值(mmol/L)］×體重(kg)×0.6(女性為0.5)/17。中度以靜滴生理鹽水為主，速度不要過快，使血鈉4～6 d補完所需量;重度應(yīng)給予3% ～5%氯化鈉靜滴，一般第一天輸入補充鈉鹽量的1/4～1/3，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補鈉量。當(dāng)血鈉升至120 mmol/L時，改為靜脈滴注生理鹽水。對稀釋性低鈉血癥患者，應(yīng)限制進(jìn)水量，使入水量少于尿量，適當(dāng)加用利尿劑，以呋塞米等袢利尿劑為首選，輕度患者可逐步恢復(fù)正常，中、重度患者應(yīng)使用3% ～5%氯化鈉液，一般劑量為5～10 ml/kg，每天給予100～150 ml緩慢靜脈滴注。治療期間要嚴(yán)密觀察心肺功能變化，以調(diào)節(jié)劑量和滴速，一般以分次補給為宜，否則會引起神經(jīng)癥狀和加重心衰［2］。

1.3 療效評定 ①顯效:血鈉升至正常、心功能改善Ⅱ級(含Ⅱ級)或恢復(fù)正常;②好轉(zhuǎn):血鈉上升，但未恢復(fù)正常，心功能改善不足Ⅱ級;③無效:血鈉未上升，心功能無改善、加重或死亡。

2 結(jié)果

本組顯效36例，好轉(zhuǎn)15例，無效3例，其中死亡2例。1例死于急性肺水腫，1例死于心源性休克。

3 討論

心衰患者的治療是一個系統(tǒng)連續(xù)的過程，規(guī)范的治療可以改善患者的預(yù)后，延長生存期。而心衰治療中極易發(fā)生低鈉血癥，常見的原因有:①慢性心衰患者各臟器功能有不同程度的降低，活動量減少，飲食量下降，本身易存在低鈉狀態(tài)，加上再限制鈉鹽攝入，很容易出現(xiàn)低鈉血癥;②肝臟長期處于瘀血狀態(tài)，肝功能有不同程度受損，對體內(nèi)產(chǎn)生過多的抗利尿激素、醛固酮滅活功能減退，加重鈉水潴留。心衰時，心排血量減少，有效循環(huán)血量減少，腎血流量及腎小球濾過率降低，使抗利尿激素(ADH)分泌增加，同時激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，造成鈉水潴留，潴水多于潴鈉，同時血管緊張素Ⅱ水平升高，刺激口渴中樞，攝水增加，最終造成稀釋性低鈉血癥;③慢性心衰患者，長期應(yīng)用利尿劑，加上心衰時兒茶酚胺分泌增加，出汗較多，使鈉丟失過多。低鈉使?jié)B透壓降低，水分進(jìn)入細(xì)胞及組織間液，可造成下列后果:①紅細(xì)胞腫脹可影響變形能力，引起微循環(huán)的瘀滯，加重組織缺氧;②水分進(jìn)入腦細(xì)胞，造成腦水腫;③水分轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞及組織間液內(nèi)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，同時低鈉又可引起心肌的應(yīng)激性減弱，收縮力下降，進(jìn)一步使腎血流量及腎小球濾過率降低，ADH分泌增加，并激活RAAS系統(tǒng)，使稀釋性低鈉血癥進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，造成頑固性心衰。

一旦慢性心衰患者合并低鈉血癥，就應(yīng)積極的治療:①靜點高滲鹽:高滲鹽可以迅速提高血漿晶體滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)及組織間液的水分發(fā)生轉(zhuǎn)移，血容量迅速增加，腎臟供血改善，腎小球濾過率增加，排水增加;②適當(dāng)利尿:滲透性利尿劑分子量較大，不易從毛細(xì)血管滲入組織，因此能提高血漿膠體滲透壓，使細(xì)胞、組織中的水分吸收回血液，使腦水腫減輕，有效循環(huán)血量增加，腎臟濾過增加。同時甘露醇可在集合管內(nèi)形成較高滲透壓，形成滲透性利尿，減少水的回收［3］。

對未出現(xiàn)低鈉血癥的患者應(yīng)做好預(yù)防:①對慢性心衰患者不能一概限鹽，應(yīng)根據(jù)患者全身情況、心功能狀況、血鈉水平綜合決定攝鈉量。對伴水腫、尿少、腎功能衰竭者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入;對納差、多汗、應(yīng)用利尿劑者，不要限制鈉鹽的攝入;②對進(jìn)食少，有合并癥和并發(fā)癥需輸液治療的心衰患者，不要單純用葡萄糖液，應(yīng)適量應(yīng)用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水;③對合并低鈉的頑固性心衰患者，要在加強心衰治療的同時補鈉，應(yīng)根據(jù)具體病情、血鈉水平制定補鈉措施，酌情配合利尿、脫水等措施，避免心功能惡化;④避免長期大量應(yīng)用排鈉利尿劑;⑤慢性心衰合并低鈉血癥者，臨床癥狀往往不典型，易與各臟器瘀血、水腫、周圍循環(huán)衰竭等出現(xiàn)的癥狀混淆，臨床醫(yī)生應(yīng)分析患者是否有引起低鈉血癥的誘因，注意觀察病情，高度警惕低鈉血癥的發(fā)生;⑥在心衰治療過程中，患者出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、精神癥狀、心衰惡化，或者心衰一度好轉(zhuǎn)，又再度加重者，應(yīng)考慮到發(fā)生低鈉血癥的可能。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:814-819.

［2］梁桐，胡佩群，葉嵐.70歲以上老年慢性心衰病人的低鈉血癥與低鹽飲食.河北醫(yī)藥，2001，23(8):580-582.

［3］紀(jì)寶華.心力衰竭治療的進(jìn)展.中華內(nèi)科雜志，2000，39(1):66.

［4］劉基宏.慢性心衰合并低鈉血癥的原因和防治探討，中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(5).