人工半髖關節置換治療老年性股骨轉子間骨折的體會

左子金 鄭長福

高齡老年患者由于多存在骨質疏松，外傷后極易導致股骨轉子間骨折。保守治療易發生髖內翻和肢體外旋、短縮畸形，且長期臥床可引起全身多種并發癥，病死率較高［1］。采用手術內固定治療可減少死亡率，但對某些嚴重不穩定骨折合并骨質疏松者，療效尚不理想。國內外學者應用關節置換治療高齡股骨轉子間骨折取得良好效果［2，3］。我院骨科近五年來采用人工半髖關節置換治療高齡股骨轉子間骨折14例，療效顯著，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男性9例，女性5例;年齡65～82歲，平均73.6歲。受傷原因:平地摔倒11例，車禍2例，從床上墜落1例。根據Tronzo-Evans分型，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例，均合并不同程度骨質疏松，其中合并內科并發癥:高血壓9例，Ⅱ型糖尿病6例，心臟病1例，腦梗死1例，肺部感染3例，水電解質紊亂3例。

1.2 術前準備 常規給予皮牽引或脛骨結節骨牽引，積極糾正內科疾患，適當支持治療，及時指導肌肉及足踝功能鍛煉，解除患者對手術的恐懼心理。拍雙髖關節正位X線片，測量假體規格，股骨頭假體均采用140～170mm長的假體設計，骨水泥固定。療效評定:髖關節功能采用Harris評分標準。入院受傷時間為1～10 d，術前準備時間3～9 d，平均4.8 d。

1.3 手術治療

1.3.1 手術方式選擇 采用雙極人工股骨頭半髖關節置換。

1.3.2 手術方法 全身麻醉下，采用后外側切口入路暴露轉子間骨折塊和關節囊，轉子尚完整者，可沿小轉子上1～1.5cm截骨;轉子間粉碎者直接取出股骨頭頸和游離骨塊。按現代骨水泥技術擴髓、清洗股骨髓腔，置入遠端骨水泥塞，用骨水泥槍注入骨水泥，安裝粗隆柄，重建轉子間骨質，將骨折塊復位，如鋼絲捆扎固定牢固，轉子間穩定，按常規擴大股骨髓腔;如鋼絲捆扎穩定性差，僅需穿好鋼絲，進行髓腔操作，然后置入140～170mm長的股骨頭假體，在骨水泥干固前，清理骨折端水泥，將大小轉子骨折塊圍繞假體外上方的肩部和頸領下方復位，鋼絲捆扎固定。在骨水泥干固后安裝雙極股骨頭，復位髖關節。

1.4 術后處理及康復鍛煉 術后關節置換常規護理。應用抗生素預防感染，調節水電解質平衡，七葉皂苷鈉、低分子右旋糖酐等預防血栓形成。尤其要注重支持治療，補充足夠血漿蛋白和足夠熱量。術后第2天起在床上行踝、膝關節主動屈、伸練習，股四頭肌和臀肌等長收縮鍛煉。3 d后床上進行CPM功能鍛煉，下肢外展15°，鍛煉起始角度設定為30°，以后逐日增加10°～15°，避免髖關節屈曲超過90°。每天上、下午各1次，每次持續30～40 min。術后第5～7天起在醫護人員指導下開始扶雙拐下床患肢部分負重行走，2周后在家屬或陪伴的保護下扶單拐行走，8～12周后棄拐執手杖完全負重行走。

2 結果

2.1 術中情況 本組手術時間80～120 min，平均90 min;術中出血300～1500 ml，平均 400 ml。術中無休克、死亡、脂肪栓塞反應、骨水泥反應、下肢深靜脈栓塞、肺栓塞和關節脫位等并發癥。

2.2 術后隨訪 所有病例術后X線片顯示轉子間骨折均復位固定良好，假體位置良好。術后獲得6個月至四年以上隨訪，時間6～48個月。Harris評分，優(90～100分)8例，良(80～89分)5例，可(70～79分)1例，差(70分以下)0例，優良率86%。

2.3 圍手術期合并癥 墜積性肺炎1例，貧血3例，低蛋白血癥1例。均予內科積極支持對癥治療1周后痊愈出院。

3 討論

3.1 治療方式的選擇 老年髖部骨折是由骨質疏松引起的最常見的骨折之一。對于不穩定的轉子間骨折保守治療往往不盡如人意。長期臥床引起的各種并發癥會顯著上升，保守治療容易發生髖內翻和肢體短縮外旋畸形。目前主張在可耐受手術的情況下積極手術，達到減輕疼痛、恢復肢體功能、盡早離床活動，減少相關并發癥的目的［4］。高齡股骨轉子間骨折的患者多伴有嚴重骨質疏松，且多為不穩定型骨折，因此治療難度大。手術應優先選擇創傷小、安全性高、盡快恢復負重活動和有效預防并發癥等基本要求的方法。動力髖螺釘、Gamma釘、股骨近端髓內釘等內固定常用于治療股骨轉子間骨折，療效滿意。但在高齡骨質疏松患者，實驗研究證明螺釘的把持力與骨質密度呈線性關系［5］，同時骨骼的承載支撐力下降，用力時容易發生局部塌陷、螺釘退出、頭釘穿出股骨頭等并發癥，內固定失敗率較高［6］。骨水泥型半髖關節置換，可使患側髖關節早期活動及下床負重，避免長期臥床引起的并發癥。Grimsrud［7］采用骨水泥型全髖和雙極股骨頭置換術治療不穩定性股骨轉子間骨折，78%獲得滿意療效。因此，對于高齡轉子間骨折、穩定性差、骨質疏松較重以及陳舊性轉子間骨折的患者，人工髖關節置換是最直接、有效、快速的治療手段。

3.2 人工假體的選擇 對于老年患者轉子間骨折，正確地選擇假體是保證手術成功的重要因素之一。常選擇骨水泥型雙極人工股骨頭，股骨柄假體長度應在140～170mm之間。因股骨近端粉碎性骨折，常用的短柄假體固定強度不夠，長柄假體可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度，減少了假體柄松動下沉的發生率，可增加置換關節的穩定性［8］。雙極頭半髖關節置換具有手術時間短、術中出血少，手術更安全，術后髖關節脫位發生率低的優點。對于合并髖骨關節炎以及髖臼軟骨破壞者，應行全髖關節置換術。

3.3 手術要點 術中使大、小轉子骨折完全復位，有利于選擇股骨頭頸長度及假體的前傾角。將骨折塊復位，如鋼絲捆扎固定牢固，轉子間穩定，可按常規操作置換。如鋼絲捆扎穩定性差，骨折間隙大，存在碎骨塊，可預先予大骨折塊穿好鋼絲，待髓腔操作完成，插入假體，在骨水泥干固前，清理并塑形骨水泥，將骨折塊圍繞假體外上方的肩部和頸領下方復位，鋼絲捆扎固定。我們通常以大轉子頂端為標志，與人工股骨頭中心在同一水平線上，以此幫助避免出現肢體短縮或過長。如術中小轉子破壞嚴重，無法確定前傾角進行擴髓操作，可將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為標準向外前方旋轉10°～15°再進行擴髓及安放假體。安裝假體試行復位，選擇合適長短頸帽，以此調整髖關節周圍軟組織張力。

3.4 圍手術期康復鍛煉和內科治療的重要性 術前常規給予皮牽引或脛骨結節骨牽引，可有效地減輕髖周組織攣縮，利于術中骨折復位，減輕術后人工假體對髖臼的壓力。適當的肌肉強度訓練及主動足踝功能鍛煉，按摩下肢肌肉，可有效預防下肢靜脈血栓形成，防止肌肉過度萎縮，增強關節的穩定性。同時，調節水電解質平衡，預防感染，糾正內科疾患及加強支持治療必須貫穿整個治療過程。

［1］王亦璁.骨與關節損傷.人民衛生出版社，2007:1183-1193.

［2］Kesemenli C，Subasi M，Arsian H，et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients with leinbach type endoprosteses.Ulus Travma Derg，2001，7(4):254-257.

［3］薛曉峰，尹蕓生，杜玉勇，等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志，2008，14(1):4-7.

［4］尹蕓生，李棟.骨質疏松性骨折外科治療的研究.中國骨質疏松雜志，2005，11(1):108-111.

［5］Thiele OC，Eckhardt C，Linke B，et al.Factors affecting the stability of screws in human cortical osteoporotic bone:a cadaver study.J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(5):701-705.

［6］Kim WY，Han CH，Park JI，et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis.Int Orthop，2001，25(6):360-362.

［7］Grimsrud C，Monzon RJ，Riehman J，et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures.J Arthroplasty，2005，20(3):337-343.

［8］王永祥，吳錦春，王靜成.全髖關節置換治療老年股骨轉子間骨折.齊齊哈爾醫學院學報，2005，26(10):1121-1122.