閉合性腹部外傷早期診治體會

陳龍 楊銳利

閉合性腹部外傷是較常見的損傷，鑒于腹腔內(nèi)臟器多，臟器自身的特點復雜，臨床易出現(xiàn)漏診、誤診。如處理不及時，易導致嚴重后果，甚至死亡。若能早期做出正確的診斷治療，則會取得良好的效果。本文將我院急診外科2005年1月至2009年12月收治的83例閉合性腹部外傷患者的診治體會總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組83例，男62例，女21例。年齡7～65歲，全部病例由急診外科收入。其中摔傷18例，撞傷43例，擠壓傷8例，其他傷14例。受傷至接診時間0.5～6.0 h。并發(fā)休克57例，收縮壓＜80mmHg者32例，收縮壓＜50mmHg者25例，腹膜刺激征者47例，移動性濁音7例，腸鳴音改變者4例，伴神志改變12例，全部病例均行腹部穿刺、B超檢查，26例行X線、CT檢查。

1.2 方法 本組患者接診后迅速循環(huán)復蘇，建立有效靜脈通道，其中深靜脈置管27例。同時保證氣道通暢，氣管插管14例。74例急診行開腹手術治療，主要手術方式:脾切除26例，肝擴創(chuàng)、修補19例，小腸部分切除、腸吻合13例，胃修補4例，十二指腸小裂口修補2例，十二指腸與空腸吻合術1例，胰腺縫合修補2例，遠端胰、空腸Roux-y吻合術，腎切除1例、腎修補2例，膈修補2例，結腸修補造瘺2例。保守治療5例，為肝、脾、腎挫傷住院觀察治療。其他部位手術17例。

1.3 結果 診斷性腹穿陽性率89%，B超診斷腹部損傷陽性率90%，CT檢查腹部損傷陽性率92%。本組病例平均住院時間26.8 d。臨床治愈79例，無嚴重并發(fā)癥，死亡4例，其中未能手術和手術過程中死亡3例為嚴重失血性休克，術后死亡1例為多臟器功能衰竭，病死率4.8%。

2 討論

閉合性腹部損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。腹部損傷的嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟等情況在很大程度上取決于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。閉合性損傷診斷中需要認真考慮的是判斷是否有內(nèi)臟損傷，且絕大部分內(nèi)臟損傷者需早期手術治療;如不能及時診斷，可能貽誤手術時機而導致嚴重后果。

腹部閉合性損傷常合并腹外多部位、多臟器損傷，病情危重，術前診斷困難，尤其昏迷、休克者更易漏診［1］。了解受傷經(jīng)過、詳細詢問外傷中暴力的性質(zhì)、大小、方向和作用部位及傷后患者的反應，為診斷提供可靠指導［2］。注意全面重點的查體，防治漏診復合傷，尤其對昏迷休克者更應注意。腹部檢查的重點是有無腹膜刺激征及部位、范圍，肝濁音界的變化，有無移動性濁音，腸鳴音的變化。此外，約1/3的腹部損傷早期可無明顯的癥狀及體征。所以要求急診外科醫(yī)生必須有豐富的臨床經(jīng)驗和詳盡的臨床觀察才能盡早做出診斷。

急診外科的診斷步驟力求快速、簡潔，診斷性腹腔穿刺是最基本、最重要的方法，且可對傷情做出初步估計。文獻報道腹腔穿刺的準確率在90%以上［3］。本組患者穿刺的陽性率為89%。傷后對不同部位、不同時間的重復多點腹穿對早期診斷有十分重要的意義，特別是對復合傷及休克昏迷患者難于確診時更有價值，大多可做出是否行緊急剖腹手術的判斷。但腹穿的陽性也不能作為手術的絕對指針，應根據(jù)情況綜合判斷，減少不必要的手術探查。B超檢查判斷腹腔內(nèi)出血、積液及腹腔實質(zhì)性臟器損傷程度的敏感性為90%，特異性為99.5%。對生命特征不穩(wěn)的患者，由急診醫(yī)生就地操作，可確保診斷搶救快速及時。X線檢查發(fā)現(xiàn)氣腹癥是消化道穿孔的有力證據(jù)，既可以了解氣腹和膈疝，又能對肋骨、腰椎或骨盆骨折的患者提示相鄰臟器的可能損傷。CT檢查有助于實質(zhì)性臟器的診斷，診斷準確率高。無緊急剖腹指征的病例應充分運用CT、B超等診斷技術，以減少隱匿損傷的漏診和避免延遲破裂的意外突發(fā)。對診斷不明、手術指征難定或B超提示實質(zhì)臟器增大者，應嚴密動態(tài)觀察一般情況、生命特征及腹部情況、血常規(guī)等，以免延誤治療。

腹部閉合傷的治療應盡早建立靜脈通道，迅速恢復有效循環(huán)血液量。研究表明，嚴重創(chuàng)傷失血性休克在傷后1 h內(nèi)迅速補充1500 ml以上液體，可降低多器官功能不全綜合征、急性肺損傷及嚴重感染的發(fā)生率［4］。本組患者均進行有效的早期液體復蘇，為進一步的搶救創(chuàng)造了條件。保持呼吸道通暢，嚴密監(jiān)測生命體征，積極抗休克治療。在處理多發(fā)性創(chuàng)傷時，應先處理致命傷不忽視合并傷。對腹部閉合性損傷伴內(nèi)臟損傷患者及時進行手術治療是搶救患者的主要途徑。腹部外傷傷情嚴重、復雜，剖腹探查指征宜放寬，以免漏診，造成嚴重后果。內(nèi)臟破裂一經(jīng)確診應盡早行剖腹探查，術中檢查應細心全面，除注意多發(fā)性損傷外，還應注意是否存在其他病變。

［1］肖步耘，歐陽映輝，羅昭勝，等.腹部嚴重多發(fā)傷66例救治體會.臨床和試驗醫(yī)學雜志，2009，8:92.

［2］謝鋼，韓志安，鄧輝洲，等.腹部創(chuàng)傷死亡危險因素分析.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11:24-26.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.人民衛(wèi)生出版社，2000:951.

［4］富維平，騰青山，黎檀實，等.創(chuàng)傷性休克液體復蘇的探討.中國危重病急救醫(yī)學，2003，15:439-440.