卡托普利聯合螺內酯治療心力衰竭引發高血鉀2例

鄧巖

我院自2005年開始采用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內酯+地高辛治療慢性收縮性心力衰竭，現發生嚴重高血鉀2例，報告如下。

1 病例報告

例1:患者女性，72歲，因勞力性呼吸困難合并水腫5個月于2009年4月6日在我科診斷為“擴張型心肌病”，經抗心力衰竭治療，體重下降25 kg，干體重后加用美托洛爾6.25mg，3次/d，無心力衰竭加重，期間腎功能監測正常，5月4日出院，在家規律口服卡托普利25mg，3次/d，螺內酯20mg，1次/d，呋塞米200mg每日，美托洛爾12.5mg，3次/d，地高辛0.25mg，1次/d。出院后未按時復查血鉀及腎功能。2009年5月31日因食欲差、停服抗心力衰竭藥物，下肢水腫加重3 d再次入院，查體:血壓:95/50mmHg，一般狀態差，口唇紫紺，頸靜脈怒張。心界向左擴大，心率50次/min，蛙腹，全身中度水腫。血鉀:7.16mmol/L，血鈉:127.9mmol/L;腎功能:肌酐225umol/L;心電圖:竇性心律，QRS波群不寬，T波高尖，家屬拒絕血液透析，行藥物降血鉀，患者無尿，癥狀無好轉，6月1日血鉀:9.39mmol/L，患者臨床死亡。

例2:患者男性，64歲，因無力、下肢疼痛、嘔吐2 d于2009年4月入院。2006年患廣泛前壁心肌梗死，同年發生心力衰竭，開始規律口服血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內酯+地高辛，3年中反復心力衰竭入院治療。高血壓及糖尿病病史均3年，不吸煙。2009年3月心臟彩超:EF64%，左室58mm，腎功能正常。查體:血壓:140/100mmHg，一般狀態差，肺部無啰音，心界向左擴大，心率46次/min，腹部無壓痛，下肢無水腫。血鉀:7.82mmol/L，鈉離子108mmol/L，血糖16.2mmol/L;心電圖:交界性逸博心律，QRS波群增寬，立即停服卡托普利及螺內酯，家屬拒絕血液透析，行藥物降血鉀，患者尿量較多，無力、下肢疼痛、嘔吐癥狀逐漸消失，2 d后血鉀正常出院。

2 討論

ACEI是RAAS抑制劑中研究得最多、最深入的藥物，對心衰、CHD、動脈粥樣硬化、糖尿病等具有多種有益的機制。ACEI對心肌重構和生存率有有益的影響，應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現于治療后數周至數月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性。ACEI治療早期可能出現一些不良反應，但一般不會影響長期應用。

ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物。其在用藥期間容易出現腎功能惡化，特別是重度心衰NYHAⅣ級、低鈉血癥者。ACEI阻止RAAS而減少鉀的丟失，可能發生高鉀血癥;腎功能惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發糖尿病時尤易發生高鉀血癥，嚴重者可引起心臟傳導阻滯。

ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫學證據，都是有利的，為治療心力衰竭Ⅰ類推薦，兩者均可導致高血鉀，合用則高血鉀風險更高。在住院期間及隨訪過程中，監測血鉀及腎功能很重要。若ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用，卡托普利應≤75mg/d，醛固酮受體拮抗劑不應超過20mg/d。如監測過程中血鉀＞5.5mmol/L，應使ACEI或醛固酮受體拮抗劑停用或減量。呋塞米為排鉀利尿劑，但多少呋塞米能抵消ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用引起的高血鉀，尚無明確比例。血液透析是治療高血鉀最有效的方法，對于長期心血管疾病的患者來講，風險依然較高。

而醛固酮有獨立于血管緊張素ⅡAngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構的不良作用，特別是對心肌細胞外基質。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環中醛固酮水平，但長期應用時，循環醛固酮水平卻不能保持穩定、持續的降低，即出現”醛固酮逃逸現象”。因此，在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，可以進一步抑制醛固酮的有害作用。

但據國外的報告，使用醛固酮引發的繼發性高鉀血癥發生率高達24%，其中50%患者的血鉀＞6mmol/L。這與我院統計相差甚遠，我院的ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內酯+地高辛的方案，住院期間及出院后隨訪過程中，高血鉀發生率為1.69%，因高血鉀致死的5例，但患者未及時定期復查，死亡前已經都有明顯腎功能不全。

所以，根據觀察，使用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內酯+地高辛的方案是較為安全的。結合《慢性心力衰竭診治指南》，當ACEI與螺內酯合用時應注意以下問題:①ACEI要從極小劑量開始，遵從過程個體化，達到最大耐受量即可長期維持應用;②起始治療后1～2周內應監測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。如果肌酐增高＜30%，為預期反應，不需特殊處理，但應加強監測。如果肌酐增高＞30% ～50%，為異常反應，ACEI應減量或停用;③應用ACEI不應同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即應用利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應先停用或減量ACEI，首先尋找引起高血鉀的其他原因并給予去除，嚴密觀察血鉀并給予相應處理，如果血鉀恢復到正常水平，應重新開始或繼續應用ACEI，隨后更加嚴格的監測血鉀。因偶然的血鉀升高而停掉ACEI是不正確的;④使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d和1周要監測血鉀和腎功能，前3個月1次/月，以后1次/3個月。如血鉀＞5.5mmol/L，即應停用或減量。但，并不是所有使用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內酯+地高辛的方案治療慢性收縮性心力衰竭的患者所發生的高血鉀均與本方案有關，我們應該首先在規范用藥的同時尋找其他原因;⑤處理電解質異常:高血鉀與低血鈉常相伴出現，給治療心力衰竭合并高血鉀帶來困難。

總之，要本著對患者和醫學負責的態度，規范聯合使用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內酯+地高辛的方案治療慢性收縮性心力衰竭，使廣大心力衰竭患者受益，臨床醫生應該悉心領會《慢性心力衰竭診治指南》的精神與方法，結合實際，權衡利弊，更好的為患者服務。