萊姆病早期出現二期損傷病例報告及分析2例

陳若雷

1 病例報告

1.1 患者xxx，男，44歲，既往健康，因發現蜱叮咬1周后，出現發熱伴周身不適3 d入院。入院時查體:體溫:37.2℃，周身皮膚散在紅色丘疹，右腰部可見0.5cm×0.5cm圓形丘疹，表面壞死，外緣呈鮮紅色，頸部略有抵抗，心肺未見異常，腹軟，無明顯壓痛，肝脾未觸及腫大，腹水征陰性。入院后，結合病史及輔助檢查，符合“萊姆病”的診斷標準，給予“青霉素”480萬U 2次/d靜點以抗螺旋體治療，因萊姆病一期可出現頸部輕度強直，給予“甘露醇”20%-250 ml 1次/12 h靜脈點滴，1 d后患者發熱消失，頸部抵抗消失，于第二天晨5時許患者突覺右眼視物模糊，雙影，查體見右側瞳孔散大，直徑約4.0cm，對光反射消失，右眼瞼不能上抬，右眼上視、下視、內收均受限，頭部CT:正常。清神經科會診后，基本排除腦血管病變，眼科會診后未發現眼部病變，均考慮為“萊姆病”引起的顱神經損傷，繼續給予“青霉素”480萬U 2次/d靜脈點滴、“多西環素”0.1 g 2次/d口服以抗螺旋體治療，并給予“地塞米松”10mg靜脈點滴10 d后漸減量，及七葉皂苷鈉“20mg 1次/d靜脈點滴、“甲鈷胺”口服等營養神經藥物以促進顱神經回復，經治療7 d后患者右眼瞼下垂有所好轉，瞳孔縮小至3.5cm，但仍有視物發白及右眼上視、下視及內收功能障礙，治療6周后，仍無明顯好轉，出院后6個月隨訪，眼瞼下垂及眼球遠動障礙仍無明顯好轉。

1.2 患者xxx，男，60歲，既往健康，發現蜱叮咬7 d，發熱、周身不適6 d、皮疹5 d，出現神志恍惚3 d入院。入院時查體:體溫:37.0℃，神志恍惚，周身皮膚散在紅色丘疹，疹間有正常皮膚，壓之褪色，以軀干為著，左側頸部被蜱叮咬處皮膚紅腫，中央有壞死，周圍有紅暈，直徑約10cm，有觸痛，球結膜水腫，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，咽充血，無項強，雙肺呼吸音略粗，心率:110次/min，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，神經系統檢查未見異常，患者入院后經全面檢查及相關科室會診后，排除神經系統原發病變，考慮為萊姆病引起的早期腦實質變化，神經系統改變。心率快，萊姆病第二期可出現心血管改變，腰穿查腦脊液呈無菌性改變。患者入院后第2天出現便血，約500 ml，并有嘔吐，為胃內容物，帶少量淡紅色血液，有呃逆及四肢震顫。嘔血考慮為萊姆病引起的應激性潰瘍所致。

2 討論

萊姆病于1975年在美國東北部Connecticut州Lyme鎮發生此病流行后，于1980年以此鎮名命名此病，于1985年在我國黑龍江省首次發現萊姆病疑似病例以來，全國各地相繼出現此病例報告，我省林區廣泛，為主要發病地區。萊姆病為伯氏疏螺旋體經蜱叮咬后，經血液蔓延至各器官或其他部位皮膚，常見的有關節、中樞神經系統、心臟和肝脾等，對皮膚、神經、關節和房室結有特殊的親和力，當病原體游走至皮膚表面則引起慢性游走性紅斑，除菌體附著可直接損傷人體各器官細胞外，螺旋體并能誘發產生交叉反應抗體，并能激活與動脈內膜有關的大血管閉塞(如神經組織、心臟和關節的大血管)發生有關的特異性T和B淋巴細胞，引起腦膜炎、腦炎及心臟受損，幾乎所有的患者都可檢出循環免疫復合物，當血清IgM和含有IgM的冷球蛋白升高預示可能會出現神經系統、心臟及關節受累，神經系統病變主要為進行性腦脊髓炎和表現為軸索性脫髓鞘病變。此病通常有三期經過，早期以皮膚損害為主要表現，有明顯的發熱、頭痛、疲勞、淋巴結腫大、關節痛、肌痛等，顱神經損傷及腦炎常在發病后2～4周出現，以上兩例病例，均在發病3～4 d內迅速出現顱神經損傷的改變及神志恍惚、大、小便失禁等癥狀，甚至以顱神經損傷及神經、精神癥狀為首發癥狀，在臨床工作中極易誤診。

此兩病共同特點:①近期均有明確的蜱叮咬史;②常為體力勞動者，有春季在草木繁盛地區活動史;③均有特征性的發熱、周身皮疹、游走性紅斑;④身體素質好，無明顯基礎性疾病;⑤經詳細檢查，基本排除其他神經系統原發病者。

患者經充分治療后，并且常可明顯恢復，但合并顱神經損傷后，神經恢復較慢，常可影響患者的工作及生活，可請相關科室配合治療，萊姆病合并腦膜炎，常有明顯的病理性神經反射，項強不明顯，以神志改變為主要改變，可出現大、小便失禁，經綜合治療后，患者完全恢復，3個月后復診，無異常表現。

以上結論只針對上述2列病例特點。