自體骨髓血干細胞移植治療糖尿病遠端流出道狹窄的圍手術期護理

高素文 崔鳳勤 檀增桓 何立明 楊力 李麗 劉萍

糖尿病下肢血管病變是糖尿病的重要慢性并發癥之一，是并發糖尿病足的主要原因。近年來，隨著糖尿病發病率的逐年升高，糖尿病足的患患者數也逐年增多，甚至已達到糖尿病患患者數的49.5%［1］，其致殘致死率高，醫療費用昂貴，給家庭及患者帶來極大的痛苦及沉重的經濟負擔，是一種嚴重危害人類健康的疾病。以往糖尿病下肢血管病變的治療主要是降糖，改善全身代謝，活血化瘀，擴張血管，改善微循環等內科保守治療，但大部分患者療效不佳，仍有一些病例，尤其是以遠端流出道狹窄為主的糖尿病患者多面臨著截肢，甚至生命的威脅。治療性血管生成是近年來開展的一項新技術。動物試驗和臨床均表明，自體骨髓血干細胞移植入缺血的肢體，可促進局部血管的生成［2-6］。我們選擇以遠端流出道狹窄為主的糖尿病下肢血管病變患者21例，應用自體骨髓血干細胞移植治療取得較好療效，現將移植前后的護理體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 21例均為我科住院患者，男性18例，女性3例。年齡50～77歲，平均為67.1歲;糖尿病病程4～23年，平均為14.9年。其中，合并高血壓13例，血脂異常15例，冠心病7例，腦梗死后遺癥6例。21例患者共有患肢36條，均經常規活血、化淤、擴血管治療，癥狀改善不滿意。

1.2 臨床表現 36條患肢均有麻木、冷涼感，其中31條有疼痛感。依據首都醫科大學北京宣武醫院血管外科采用的分期方法，按缺血嚴重程度分為4期:I期為間歇性跛行，11例患者共有患肢17條，占47.2%;II期為靜息痛，8例患者共有患肢14條，占38.9%;III期為下肢或足部潰瘍，4例患者共有患肢4條，占11.1%;Ⅳ期為足部壞疽，4例患者共有4條患肢，占11.1%。

1.3 輔助檢查 ①用日本產ES-1000SPM多普勒血流探測儀測定ABI:36條下肢ABI分別為0～0.89，其中＜0.1的患肢4條;0.1～0.5的患肢18條;0.5～0.9的患肢14條;②下肢動脈血管造影(DSA)結果顯示:21例患者共有36條患肢均伴有不同程度的髂動脈、股動脈、腘動脈及脛前、脛后、腓動脈狹窄或閉塞，其中以脛前、脛后、腓動脈病變為主。

1.4 治療方法 所有患者均于術前應用重組人粒細胞集落刺激因子150～300 μg/d皮下注射進行骨髓動員。用藥期間每天監測外周血WBC計數及臨床病情變化。使手術日WBC達30.0×109/L左右(不超過50.0×109/L)。然后，在手術室嚴格無菌操作下，行局部麻醉，自髂后上棘抽取骨髓血200 ml左右，在百級凈化操作間，超凈工作臺用密度梯度離心法分離，提純出自體骨髓血干細胞懸液40～50 ml，干細胞計數達108～109。然后在硬膜外麻醉下或靜脈全麻下，沿患肢血管走行方向自上而下行多點局部注射，每個穿刺點間隔2～3cm，注射深度1.5～2cm，注射量為1 ml。術后無菌沙布包扎回房，5～7 d后出院。

2 結果

2.1 主觀感覺 移植后7 d，有9條患肢麻木、冷涼感好轉;3個月后有33條患肢麻木感緩解，緩解率為91.7%;31條患肢冷涼感緩解，緩解率為86.1%;25條患肢疼痛緩解，緩解率為80.6%;間歇性跛行有11條患肢癥狀緩解，緩解率為64.7%;行走間距延長的有6條，延長率為35.2%，其中延長大于200米的患肢有3條，大于300米的患肢有3條;4條潰瘍患肢中有3條愈合，愈合率為75.0%，1條患肢潰瘍面積明顯縮小;4條壞疽肢體中有2例好轉，好轉率為50%;2例于3個月后行下肢(或足趾)截肢術，均I期愈合。且截肢平面較干細胞移植治療前預計平面降低。

2.2 ABI36條患肢ABI增加的有28條占77.8%，其中增加0.1的患肢有7條;增加0.2的患肢有7條;增加0.3的患肢有5條;增加0.4的患肢有5條;增加大于0.5的患肢有4條。有8條患肢癥狀改善，但ABI無明顯增加。

2.3 DSA 以上患者中有10例患者均因經濟原因癥狀改善后拒絕再行DSA檢查。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于自體骨髓血干細胞移植治療糖尿病下肢血管病變是近年來國內外開展的一項新技術，21例患者對此均有不同程度的緊張情緒，擔心手術危險性，術后效果及費用多少，甚至有人懷疑是否被醫院當做“試驗品”。這些不良情緒會直接影響手術效果，為提高患者對手術的認知能力，我們舉辦了患者術前教育學習班，為患者講解有關干細胞移植基本原理及手術過程有關知識，請已行手術患者現身說法，使其了解手術的可行性、安全性，增強信心，消除疑慮。

3.1.2 建立良好的醫患關系 工作中加強與患者的交流溝通，從關心、同情的角度出發，與其建立良好的醫患關系，全面掌握患者對手術的態度和想法，進行耐心的指導與幫助，使患者有充分的信任感，自愿合作，主動配合，對手術樹立信心。

3.1.3 建立社會支持系統 教育患者家屬及時給予患者關心、鼓勵，取得家屬積極配合，從而達到穩定情緒、樹立信心、配合手術的目的。

3.1.4 及時提供一些配合手術的具體方法 如:慢節律呼吸、肌肉松弛等，從而更好的緩解緊張情緒，減輕癥狀。

3.2 術前準備

3.2.1 積極配合醫生，做好血糖監測工作，使血糖盡快達到滿意水平。及時完善血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、肌電圖、下肢血管超聲、下肢血管造影等相關檢查，全面了解患者全身狀況是取得手術成功的前提。

3.2.2 在骨髓動員期間，要密切監測患者的心率、血壓、呼吸、意識狀態、肢體功能情況及皮膚溫度、雙下肢足背動脈搏動情況，發現異常情況及時報告醫生，采取積極有效措施，防止病情變化及并發癥的發生。

3.2.3 術前1 d常規備皮、備全血、進食流質食物，術日晨禁食，放置導尿管。

3.3 術中護理

3.3.1 密切配合醫生嚴格按照規范做好骨髓動員、自體骨髓血的抽取、干細胞的分離，完成患肢局部注射過程中的各種護理要求。

3.3.2 手術過程中密切監測心電監護，嚴密觀察生命體征的變化，發現異常情況及時報告醫生，以便及時對癥處理，以保證手術的順利進行。

3.4 術后處理

3.4.1 首先按硬膜外麻醉術后常規護理，術后囑患者去枕平臥6 h，嚴密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，維持靜脈通路。

3.4.2 注意觀察體溫、血糖、尿量，移植患肢皮溫、色澤、足背動脈搏動等。

3.4.3 觀察植入肢體情況，移植處有無紅腫、滲血及疼痛性質改變，敷料固定是否完好，發現問題，及時處理。

3.4.4 飲食護理 術后患者麻醉清醒后，可適量飲水，如無嗆咳可進食易消化、清淡、高維生素食物。

3.4.5 功能鍛煉 術后48～72 h可以去除敷料包扎，著寬松、清潔的棉質褲、襪;注意保暖，適當活動，避免過度負重，睡時患肢需抬高15°～30°。

3.5 出院指導 囑患者出院后繼續遵醫囑行糖尿病飲食，禁煙酒，勞逸結合，定期監測血糖，保持足部衛生，鞋襪合適、清潔、通氣，避免外傷、燙傷，定期復診。

4 小結

骨髓動員后自體骨髓血干細胞移植治療糖尿病遠端流出道狹窄，方法簡便，不發生免疫反應、安全、有效，為遠端流出道狹窄的糖尿病下肢血管病變的治療開辟了新途徑，而圍手術期的全程規范化護理為移植成功提供了可靠的保證。

［1］亓魯山，王永山.糖尿病足護理中幾個關鍵問題的探討.中華護理雜志，2004，39(10):741-743.

［2］谷涌泉，張建，齊立行，等.自體骨髓單個核細胞移植治療慢性下肢缺血94例不同病變分期患者的效果比較.中國臨床康復，2005，9(38):7-10.

［3］谷涌泉張建齊立行，等.自體骨髓單個核細胞不同移植濃度對治療下肢缺血的臨床療效的影響.中國修復重建外科雜志，2006，5(20):149-152.

［4］谷涌泉張建郭連瑞，等.骨髓動員刺激后自體骨髓源單個核細胞移植治療下肢缺血的臨床研究.中國修復重建外科雜志，2006，8:12-14.

［5］Opie SR，Dib N.Local endovacular del;very，gene therapy，and call transplantation for peripheral arterial disease.Jendovase Ther，2004，11(Suppl 2):151-62.

［6］Huges GC.Annex BH.Anginogonic therapy for coronary artery and peripheral arterial disease.Expert Rev Cardiovasc Ther，2005，3(3):521-35.