醫院門急診處方分析

汪濤

自衛生部《處方管理辦法》于07年5月1日實施后，醫院在規范處方和合理用藥方面做了大量的工作，藥劑、質控、醫務科定期抽查門、急診處方，進行點評，處方質量和合理用藥方面有了很大的提高和促進，為進一步貫徹《處方管理辦法》，筆者抽查08年7月至09年6月處方2400張，統計分析存在問題，為醫院規范處方管理和合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取08年7月至09年6月我院門、急診處方，每月200張共2400張，按照《處方管理辦法》和有關書籍、文獻等，對不合理處方進行統計分析。

2 結果

抽查處方2400張，不合理處方193張，占抽查處方的8.04%。主要存在書寫不規范和用藥不適宜兩種情況。不規范處方:①前記缺項;②缺劑型、規格;③用法用量不規范;④修改簽字不規范;用藥不適宜處方:①用法用量不合理;②重復用藥;③聯用毒性增強;④聯用療效降低。

3 討論

3.1 不規范處方

3.1.1 處方前記填寫不規范 處方前記有患者姓名、性別、年齡、科別、費別、臨床診斷等，存在的問題主要有:不填寫科別、臨床診斷或填寫簡單、年齡填寫不規范等。如年齡只寫數字，不寫歲，不知是多少歲還是多少天?《處方管理辦法》第六條第五點規定:“處方應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重”，年齡填寫不規范對于老年人或嬰、幼兒用藥時，藥師難以核對劑量，極易造成劑量不足或過量中毒。臨床診斷為用藥的依據，不填寫或填寫簡單不規范，如:方②、同上、過敏、C瘤、N癥等，若無臨床診斷或過于簡單，不利于藥師審核用藥與診斷是否相符，不能有效地減少與預防差錯事故和醫療糾紛。

3.1.2 劑型規格不規范 如:維生素C、紅霉素、克林霉素、地塞米松、阿奇霉素等，只寫藥名，不寫劑型;如:維生素AD 1瓶、蘋果酸鈣片1瓶、曲克蘆丁香豆素片兩盒等，以上藥品未標明劑型、規格、含量的寫法，均不符合《處方管理辦法》的規定要求。

3.1.3 用法用量不規范 用法，只寫“外用”或“滴眼”，主要是外用藥品，用法不詳細注明，滴眼劑也不注明是滴雙眼還是哪一側患眼。藥品的用法包括藥物用量、用法、用藥部位，書寫要具體、明確、用藥部位要準確，這是患者正確用藥的依據，此項內容不全或缺少，有可能導致患者用藥錯誤。

3.1.4 處方完畢標示及修改簽字不規范 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢，處方已達5種藥物且正文無空白處時可省略斜線。有的醫師在開完1種或2種藥品后，沒有在處方空白處以一斜線標示結束。由于有時缺藥、用藥不適而換藥等，需修改處方，臨床醫師在修改處沒有簽名及日期，或只簽名字沒有日期。《處方管理辦法》第六條規定“字跡清楚，不得涂改，如需修改，應當在修改處簽名并注明日期”。處方中的藥物是根據患者當時的診斷所開具的，疾病是一個不斷變化發展的動態過程。因此，醫師在開具處方后因某種原因修改處方時，在修改處簽名并注明修改日期，以保證處方的時效性。

3.2 用藥不適宜的情況

3.2.1 用法用量不適宜 注射用青霉素鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢替唑鈉、頭孢美唑鈉等β-內酰胺類抗生素按1 d的總用量，1次/d滴注，青霉素及大多數β－內酰胺類屬于時間依賴性抗生素，療效取決于給藥后，血藥濃度大于MIC的持續時間，持續時間越長則療效越好。β-內酰胺類對大多數細菌的抗生素后效應較小［1］。多數β－內酰胺類抗生素的(t1/2β)很短，因此除個別(t1/2β)較長的藥物(如頭孢曲松)可以每日給藥1～2次，這類抗生素應按其說明書的給藥方案，一般采用1日多次給藥，給予足夠劑量和用藥次數，保證24 h體內抗菌藥物的濃度在有效范圍內，避免耐藥菌的產生。

3.2.2 重復用藥 ①大環內酯類的阿奇霉素+羅紅霉素(乙酰吉他霉素等)，同類的抗菌藥聯合使用，雖然給藥途徑不同，一個靜脈滴注，一個口服，但作用靶位相同，聯用起不到相加作用，反而增加藥物的毒副作用。阿奇霉素藥動學特點是其半衰期長，單劑給藥后的血清除半衰期(t1/2)為35～48 h。因此，每天靜脈滴注阿奇霉素時，不必再加服同為大環內酯類的羅紅霉素或乙酰吉他霉素等;②中成藥之間的聯用如復方血栓通聯用復方丹參片，兩者的主藥均為三七、丹參;③西藥與中成藥之間的聯用如維C銀翹片聯用復方巖白菜素片聯用氯苯那敏，維C銀翹片、復方巖白菜素片均含氯苯那敏，不必再加服氯苯那敏。西藥與中成藥聯用須謹慎，有些中成藥中可能含有西藥成分，必須熟悉其所含成分的情況下使用。重復用藥，可能造成某些藥物成分在體內濃度過大，而引起不良反應。

3.2.3 聯用毒性增強 ①丁胺卡那聯用頭孢噻肟(或頭孢呋辛、頭孢克洛等)。頭孢菌素主要經腎小球濾過和腎小管分泌排泄，聯用對腎有損害的氨基糖苷類或強利尿藥，尤其是第一代頭孢，可加重腎損害。如需聯用應注意腎功能損害［2］;②左氧氟沙星聯用法莫替丁等;喹諾酮類藥物聯用H2受體阻斷藥，造成喹諾酮類藥物的排泄減少，毒性增加。左氧氟沙星等聯用氨茶堿或羅紅霉素等聯用氨茶堿，喹諾酮類或大環內酯類與氨茶堿聯用，導致茶堿血藥濃度增高，出現藥物不良反應［3］。

3.2.4 聯用療效降低 ①多潘立酮聯用法莫替丁(或雷尼替丁)。多潘立酮為胃動力藥，法莫替丁為H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌的療效與劑量及該藥在胃內停留時間密切相關，多潘立酮能減少其在胃內停留時間，而影響其抑制胃酸分泌的療效，且H2受體拮抗劑能改變胃內pH值，使多潘立酮吸收減少。二藥必須聯合使用時，至少要間隔2 h［4］;②諾氟沙星聯用碳酸氫鈉。一個為酸性，一個為堿性，兩者聯合使用起中和反應，使諾氟沙星失去抗菌活性，療效降低［5］;③卡托普利聯用阿司匹林。卡托普利降壓主要是抑制腎素―血管緊張素―醛固酮系統，長期服用促進血管前列腺素釋放。阿司匹林是一種前列腺素合成酶抑制劑，可影響血管前列腺素合成釋放，從而降低卡托普利長期療效［2］。

本次門、急診處方抽查分析，處方質量有了很大的改進，但還存在一定的問題。醫務人員應加強業務學習，積極開展處方點評，加強藥品監控的力度，采取切實有效的干預措施，進一步貫徹執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥。

［1］王睿.臨床抗感染藥物治療學.人民衛生出版社，2006:366.

［2］孫曉梅.醫院門診處方分析.中國實用醫藥，2009，4(2):259-260.

［3］彭慧，肖泉，呂繼華.不合理使用喹諾酮類藥物的門診處方分析.中國藥師，2003，6(4):2251.

［4］王延虹，馮國旗.我院門診處方分析.中國實用醫藥，2009，4(5):211-212.

［5］鐘魁錦，李瑋琛.門診處方存在問題分析及對策.中國實用醫藥，2009，4(15):237-238.