翼點入路顯微手術夾閉P1P2段大腦后動脈瘤4例

顧建軍 高廣忠 張勤 魯峻 蔣霖 劉小星

起源于大腦后動脈的動脈瘤很少見，根據文獻報道約占所有顱內動脈瘤的0.7% ～2.3%［1］，其中多發生在 P2段。本文回顧分析2004年1月至2009年11月4例P1P2段大腦后動脈動脈瘤顯微手術資料，探討其顯微解剖、手術入路和顯微手術技巧及并發癥處理。

1 臨床資料

1.1 病例和臨床表現 男3例，女1例。年齡49～67歲，平均52.3歲。4例有明確的蛛網膜下腔出血，第一次出血3例，二次出血1例。臨床表現為突然頭痛、惡心嘔吐及精神癥狀，體檢時有腦膜刺激征、偏癱等，腰穿有血性腦脊液。Hunt-Hess分級:Ⅰ-Ⅱ級2例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。

1.2 影像學檢查 所有患者行頭顱CT掃描見表現為腦干旁、鞍上池或顳葉內側腫塊。行MRA檢查提示大腦后動脈瘤，進一步行DSA檢查均明確診斷。其中P1段1例，P1-P2交界處1例，P2段2例。

1.3 手術方法和結果 4例動脈瘤均采用經翼點入路。手術在氣管插管全身麻醉及控制性低血壓下施行。術后1例有動眼神經麻痹，隨訪6個月后癥狀消失。術后恢復良好3例，植物生存1例為術前Hunt-HessⅣ級。術后2周均復查MRA或DSA顯示動脈瘤均夾閉完全，全組隨訪2～12個月未見再發出血。

2 討論

后循環動脈瘤的發病率遠低于前循環動脈瘤，因其解剖走行特點，易致顱神經和腦干損害［2］，且手術難度較大，除病情良好的患者可早期手術外，仍以延遲手術為宜［3］。

2.1 解剖結構 由于大腦后動脈復雜的穿支、與顱神經及其上面的腦干的緊密的解剖聯系，使外科醫生在選擇手術入路時面臨困難。因此，對大腦后動脈的解剖必須完全了解。Zeal和Rhoton［4］將大腦后動脈分成4段，大腦后動脈起點到后交通動脈之間的一段命名為P1段，該段主要分支包括丘腦穿動脈和供應腦干的長、短旋動脈;從后交通動脈到中腦后緣之間(進入四疊體池之前)的一段稱為P2段，該段又可被大腦腳后緣基本平分成相等的P2前段和P2后段，主要分支有供應海馬、大腦腳的血管和脈絡膜后內側動脈，這些分支多從P2前段發出;從中腦后緣繼續向后行走在四疊體池內的一段為P3段，矩狀溝內的終末支為P4段。

2.2 手術入路 手術入路根據動脈瘤的部位而定。臨床上P1 P2段動脈瘤最常采用的手術入路仍然是經翼點入路和顳下入路。P1動脈瘤位于丘腦穿通動脈和一些長、短旋支動脈的分出處，位于腳間池內;P1-P2連接處動脈瘤起于后交通動脈(PCoA)和PCA連接處，該區域動脈瘤與基底動脈分叉處動脈瘤的入路相同，經翼點或顳下入路。經翼點入路的優點是能達到PCA的近側段，能看清P1及內側脈絡膜后動脈、丘腦后穿通動脈的起始處和PcoA，一旦發生術中動脈瘤破裂，載瘤動脈的控制較為容易。但缺點是該入路操作空間小，操作者須有一定的顯微外科技術經驗才能利用該入路到達腳間池處理動脈瘤。經顳下入路能顯露同側的P1、PCoA，但有時很難良好顯示對側的P1段。其優點是動脈瘤顯露充分，沿小腦幕切跡內側可直接到達P2段動脈，易于夾閉阻斷載瘤動脈。但由于病變位置深在，在顯露動脈瘤時，有時難免要過分牽拉顳葉，容易傷及Labbe’s靜脈和顳葉腦組織，術后發生嚴重的腦水腫。通常以顳下入路切開時，為了改善暴露和減少顳葉腦組織回縮，必須切除一小部分旁海馬回組織［5，6，7］。本組4例動脈瘤均采用經的翼點入路，術中對PCA的近側段、P1P2的解剖較為滿意，手術夾閉過程順利。

2.3 顯微手術技巧 術中暴露動脈瘤時，附著在神經、血管、腦葉之間所有的蛛網膜應盡可能分開，這樣能最大程度地釋放腦脊液，擴大操作空間。為了更加有效地利用有限的空間，在解剖腦池時一般不使用腦自持牽開器，而是以吸引器管壁和雙極電凝鑷靈活地相互配合，根據操作的需要暴露視野，輕柔地暴露載瘤動脈。接近動脈瘤時應特別小心，因動脈瘤壁往往與周圍神經或腦組織粘連，如動脈瘤曾有破裂出血，周圍還存在機化的血凝塊及增生的纖維組織，使動脈瘤周圍結構更加難以辨認，增加了解剖動脈瘤的難度，容易誤傷正常血管及神經或使動脈瘤術中破裂。遇到上述情況時，應使用雙極電凝行鈍性分離而少用銳性分離。以雙極電凝鑷尖輕柔的將不同的組織結構分開，并以吸引器頭予以協助分離暴露，但忌用力撕扯及牽拉。分離清楚的結構之間如仍有粘連，則以顯微剪刀剪斷，鈍性分離的幅度、力量及吸引器吸力的大小需隨時調整。動脈瘤瘤頸顯露清楚后即可夾閉，對于寬頸動脈瘤的患者，在顯微鏡下調節雙極電凝的電流量，用雙極電凝逐步縮窄瘤頸，以利夾閉。如動脈瘤呈梭形或體積巨大，不易夾閉，則不宜勉強操作。動脈瘤夾閉后可繼續將瘤體充分暴露，如瘤體較大，可穿刺抽血縮小瘤體，電灼瘤體、瘤頂使瘤體進一步縮小，破口閉合，這時可將動脈瘤夾暫時取下，進一步電灼，使瘤體縮小。仔細探查瘤體周圍情況，以減少動脈瘤夾閉后瘤頸殘余及術后出血可能。

2.4 術后常見并發癥及處理 ①腦血管痙攣:遲發性血管痙攣是蛛網膜下腔出血后最為嚴重的并發癥，一般于出血后第3天開始，，至第6～8天達高峰，所以暴露的腦池和蛛網膜下腔用罌粟堿稀釋液沖洗浸泡2～3 min。所有患者術后早期使用尼莫通等血管擴張劑及運用3H療法能有效防治腦血管痙攣;②腦積水:術中徹底沖洗及術后反復腰穿或持續腰大池引流，可清除蛛網膜下腔積血，有效減少腦積水發生;一旦發生腦積水，應盡早行腦積液分流術;③神經功能障礙:偏癱、顱神經麻痹(后組顱神經、動眼神經)及共濟失調較常見，早期使用神經營養藥物、激素及高壓氧治療，大部分患者可康復。

［1］Sakata S，Fujii K，Matsushima T，et al.Aneurysm of the posterrior cerebral artery:report of eleven cases surgical approaches and procedures.Neurosurgery，1993，32(2):163-168.

［2］張勇，史繼新，劉承基，等.顱內后循環動脈瘤的顯微手術.中華顯微外科雜志，1999，22(Suppl):27-28.

［3］丁育基，李慎茂，段安安，等.顱內動脈瘤外科治療500例經驗.中華外科雜志，2001，39(9):657-660.

［4］Zeel AA，Roton AL.Microsugicl anatomy of the posterior cerebral artery.Ne urosu rg，1978，48(4):43-559.

［5］Hallacq P，Piotin M，Moret J，et al.Endovascular occlusion of the posterior cerebral artery for the treatment of P2 segment aneurysms:retrospetive review of a 10 year series.Am J Neuroradiol，2002，23(7):1128-1136.

［6］Sawlani V，Handique A，PhadkeR.V，et al.Endovascular parent artery occlusion in afusiform aneurysm of posterior cerebralartery.Clinical Radiology，2004，59(10):954960.

［7］TerasakaS，SawamuraH，KamiyamaH，et al.Surgical approaches for the treatment of aneurysms on the P2 segment of the posterior cerebral artery.Neurosurgery，2000，47(2):359-366.