108例外科急腹癥患者腹腔鏡手術的圍手術期護理

吳仙蓉 劉潔杏 駱綺云

108例外科急腹癥患者腹腔鏡手術的圍手術期護理

吳仙蓉 劉潔杏 駱綺云

目的 探討外科急腹癥患者行腹腔鏡手術的圍手術期護理措施。方法回顧性分析108例行腹腔鏡手術的外科急腹癥患者圍手術期護理經驗。結果經過加強術前的心理護理及準備，以及術后積極預防并發癥并加強出院指導，108例患者全部治愈出院，未發生嚴重并發癥。結論急腹癥患者病情復雜，術前往往不能明確診斷，腹腔鏡手術不僅能以微創的方式完成探查，并且可以行相應處理，而加強圍手術期的護理工作是手術成功及術后早日康復的重要保證。

腹腔鏡;急腹癥;護理

外科急腹癥起病急，發展變化快，病情多較嚴重，如腹腔臟器的炎性反應、梗阻、出血、損傷、穿孔和破裂，血液循環障礙等，在臨床診斷有手術指征后，為盡快明確病灶范圍、性質及程度并及時治療，多采用手術探查及處理。隨著微創外科的發展，腹腔鏡手術相較于開放手術具有明顯優勢:對閉合性腹部外傷用傳統的剖腹探查，通常需要較大的腹部切口進行全面仔細的檢查，而腹腔鏡手術探查只要通過數個小孔則可對腹腔臟器進行廣泛檢查、并可進行相應處理，特別是陰性探查時避免更大的創傷［1，2］。因此腹腔鏡在外科急腹癥患者的使用范圍不斷擴大，但同時也對臨床護理有了新的要求。我院2004年6月至2008年12月對108例外科急腹癥患者行腹腔鏡手術，經過精心治療和護理，取得了滿意的效果，現將相關的圍手術期護理經驗報道如下。

1 臨床資料

2004年1月至2008年12月在我科行腹腔鏡探查手術的外科急腹癥患者共108例，患者均以急腹癥入院，根據癥狀、體征以及輔助檢查對患者進行臨床初步診斷及鑒別診斷，手術指征確定后采取腹腔鏡探查，目的為進一步明確診斷、對病灶進行處理。其中急性膽囊炎40例、胃十二指腸潰瘍穿孔28例、急性闌尾炎18例、粘連性腸梗阻12例，閉合性腹部損傷10例，另有20例患者行腹腔鏡探查后因病情需要直接改開放手術。本組108例患者均完全在腹腔鏡下完成探查及手術，其中男78例，女30例，年齡28～69歲，平均42歲。手術器械:腹腔鏡為日本Olympus電視腹腔鏡OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳氣體建立人工氣腹，一般采用3孔或4孔法。術中體位采用頭低腳高位，術中氣管插管，機控呼吸循環監測。手術時間分別為(45±258)min，平均90min。無術中中轉開腹。2例患者因術后再出血急診行剖腹探查止血，其余患者無近期嚴重并發癥發生，順利出院，住院天數(5±4)d，平均4.2 d。

2 圍手術期護理特點

2．1術前護理

2.1.1 心理護理 有研究表明，護理干預有助于降低手術前患者的焦慮［3］。由于患者均以突發性腹痛，或進行性加重的腹痛急診入院，且對腹腔鏡手術缺乏認識，心存顧慮，認為腹腔鏡手術不如開腹手術直觀、可靠，易出現恐懼、緊張、不安等心理狀態。針對患者及家屬的此種心理狀態，在護理工作中，迅速搶救治療的同時，不失時機地詳細向患者及家屬介紹手術的優點及醫生用此手術的可靠性。良好的心理護理不僅可緩解患者術前的緊張、焦慮情緒，從而積極主動配合手術治療，而且可以增加患者術后對疼痛的耐受性，促進患者的恢復，減少并發癥發生。

2.1.2 術前準備 ①皮膚準備:由于腹腔鏡手術第一穿刺孔多為臍孔，重點是對臍孔皮膚的清潔處理。用松節油棉簽輕柔清除污物，再以75%酒精棉簽擦洗干凈，動作輕柔以盡量減輕對臍孔皮膚的摩擦刺激，可保證臍孔手術野皮膚無損傷及無菌性。下腹部常規備皮;②留置胃管:因腹腔鏡手術后腸蠕動恢復快，一般不留置胃管(如已診斷明確的闌尾炎、膽囊炎等)，但遇到年老及有合并癥時或者診斷尚不十分明確時，應留置胃管以胃腸減壓;③留置尿管:對于診斷明確的估計手術時間較短時(如已診斷明確的闌尾炎、膽囊炎等)，一般囑患者術前排空膀胱，但遇到年老及有合并癥或難以估計手術時間時需留置尿管，預防膀胱損傷或術時的延長。且最好在手術室麻醉生效之后留置導尿管，最大限度的減少對患者精神及身體的刺激;④其他常規準備:嚴密監測生命體征，及時與醫生聯系。協助患者做好必要的術前檢查，詢問病史，全面查體，做好抗生素試敏。術前指導患者深呼吸，教會患者正確的咯痰方法及咳嗽時如何保護傷口。向患者講解術后早活動的好處及床上翻身和下床活動的技巧。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 麻醉復蘇期護理接受麻醉醫師的交班，了解術中情況及術后注意點。并即測量血壓、脈搏、呼吸。必要時給予低流量持續吸氧。椎管內麻醉患者給予去枕平臥位，6 h后改半臥位。要注意保持呼吸道通暢，頭偏向一側，防止舌后墜和痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。并嚴密觀察患者生命體征變化，做好呼吸、循環功能監測。因麻醉及氣腹過久會使體溫下降，因此還要特別注意保暖。觀察穿刺孔有無滲液、滲血，因穿刺滲血、血壓下降常是術后內出血的表現。若發現異常，及時報告醫生。如有大出血需積極地配合搶救治療。本組108例中有2例因手術時間過長，發生皮下氣腫后CO2繼續吸收排出較慢導致血壓下降，給予心電監測，遵醫囑嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、及有無腹痛、穿刺點出血等癥狀，1 h后血壓逐漸恢復正常，安全度過術后危險期。

2.2.2 導管護理 ①保持引流管通暢:術后置腹腔引流管可將腹腔內殘留的沖洗液、血液及滲出液引流出體外，并能及時發現術后腹腔是否有出血。妥善固定引流管，防止脫落，并保持通暢。準確記錄引流液的量、性質及顏色。正常情況下引流液淡紅色并逐漸減少，一般2～3 d拔除，如有特殊情況可延長拔管時間。本組108例中有2例患者術后引流管短時間內引出較大量的鮮紅色引流液，同時伴有心率加快、血壓下降，考慮術后急性腹腔內出血可能，快速向醫生匯報，及時再次手術止血，術后患者均恢復良好出院。②胃管在腸蠕動恢復后拔除，但若為胃十二指腸穿孔患者或者術后出現消化道梗阻癥狀者，應適度延長拔管時間。③保持尿管通暢:術后注意留置尿管觀察，并記錄尿量及尿液的性質，尿量過少應檢查尿管，有無打折或堵塞。出現問題而原因不明時，應及時通知醫生。由于輸尿管、膀胱與消化系統臟器的解剖關系密切，術中有誤傷膀胱和輸尿管的可能，故術后應注意尿量和尿色。如出現淡紅色或血尿應考慮泌尿系統是否有損傷。一般術后24h拔除尿管，如果有特殊情況可延長拔尿管時間。每天給予會陰擦洗1次，保持會陰清潔，同時注意觀察陰道有無流血。④有中心靜脈置管的患者，保持穿刺口的清潔及干燥，防止繼發的導管性感染發生。

2.2.3 腹部體征觀察 腹腔鏡手術創傷小，疼痛較輕，大多數患者能耐受，通過心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛。但手術時抓鉗等直接鉗夾或牽拉可引起的腸道損傷，可以有穿孔、出血等，或因電凝手術燙傷引起腸道壞死、穿孔，導致嚴重后果。故如果出現腹痛時應注意疼痛的性質，有無合并腹脹、腹膜炎體征及生命體征變化，警惕腹腔內再出血或臟器損傷致腹腔內瘺的可能。在排除并發癥后遵醫囑給予藥物止痛，同時保持腹部切口干燥，觀察敷料有無滲血，如敷料有滲血有及時更換敷料，并查明原因。本組有1例患者，術后傷口敷料滲血明顯，考慮為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創口貼牽拉不牢所致，經及時更換敷料，并用沙袋壓迫止血，效果不甚顯著，與醫生配合后再次嚴密縫合后癥狀緩解。因此，護士不能因穿刺切口小而忽略對創口的觀察。

2.2.4 患者術后不適的護理 ①疼痛:在麻醉清醒后即有輕微的傷口疼痛，本組患者術后多有鎮痛泵的輔助，故多數不需另用藥，僅少數需要鎮痛藥，且一般在術后1 d以內。另外，本組患者有部分出現了術后肩部酸痛，應該是與二氧化碳氣體刺激膈肌有關［3］。一般在術后1～2 d出現，數日可自行緩解，需做好患者解釋工作。對于嚴重的肩部酸痛時指導患者采用頭低腳高位，使下腹部和下肢抬高15°～30°，鼓勵患者術后在床上進行活動四肢、翻身等輕微活動并盡可能早期下床活動，讓CO2氣體向盆腔聚集，以減少CO2氣體對肋間神經及膈神經的刺激，以有效緩解患者腹脹及肩背酸脹減輕癥狀。如出現腹部疼痛應全面檢查，警惕腹壁傷口感染、腹腔感染;②發熱:腹腔鏡手術創傷小，發熱一般不超過38℃，且迅速下降，術后3d內多能恢復正常水平。否則應注意有無肺部、泌尿道及腹腔內感染等;③嘔吐:手術后，由于胃管的刺激、麻醉反應、術后鎮痛泵的應用及少數患者因胃內容物殘留可發生嘔吐［4］。反復嘔吐或嘔吐嚴重者可暫時關閉鎮痛泵并按醫囑給予對癥用藥治療，并協助坐起或頭側向一邊，防止誤吸;④其他:本組1例患者術后發生嚴重的輸液反應，出現嘴唇紫紺、血氧飽和度降低等臨床表現，及時通知醫生，遵醫囑予以更換輸液、靜脈推注地塞米松等對癥處理后患者情況好轉，恢復良好。另有2例患者術后出現腹部皮下氣腫，此為腹腔鏡手術的特有并發癥，由于腹內壓力增高，氣從氣孔處分散于皮下或致氣腹時直接灌入皮下所致，壓之有捻發音，可給予被動運動，增加血液循環。一般CO2氣體能自行吸收，此2例患者均未經特殊處理，皮下氣腫即自行消失。

2.2.5 飲食與活動 腹腔鏡手術對胃腸道功能干擾較小，一般腹腔鏡術后次日可進流質飲食，待腸蠕動恢復后，依次半流、普食過渡。但留置胃管或合并嘔吐等暫不進食，對癥處理，靜脈補充營養。待腸蠕動恢復，拔除胃管后，依流質、半流、普食、少量多餐過渡。早期禁止食含糖量高、易產氣的食物。如患者術前體質較好，一般術后6 h后即可床上坐起，12 h后可從下床活動。尿管拔出后協助患者下床活動，以利于身體的康復。

2.2.6 出院健康指導 腹腔鏡術后如無特殊，3～5 d即可出院，如若有術后引流，時間略長。出院后注意保持切口局部的清潔，預防感染。保持心情舒暢，合理調節飲食，增強營養，適量活動，睡眠充足，避免勞累和受涼。定期隨診。

3 小結

腹腔鏡手術是外科手術領域的一個飛躍，隨著腹腔鏡下手術儀器的改善和手術技巧的提高，腹腔鏡技術在臨床上將有更廣闊的應用前景。通過總結我科108例行腹腔鏡手術的急腹癥患者的圍手術期護理經驗，筆者體會到:護理人員必須努力學習新業務、新技術、嚴格執行術前護理、尤其是心理護理，了解手術過程、熟悉各種術后并發癥及相應的處理，更好地作好術后護理，這樣才能有效地減輕患者的痛苦，改善和提高患者的生活質量，為腹腔鏡手術的成功實施保駕護航。

［1］ 胡三元．腹腔鏡臨床診治技術．山東:山東科學技術出版社，2002:144-147．

［2］ 高永東，秦維昌，高海．腹腔鏡在腹部外傷中的應用體會．腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):501-503．

［3］ 顧沛．外科護理學(二)．上海，上海科學出版社，2001:54．

［4］ 杜淑榮．腹腔鏡術后惡心嘔吐原因分析及對策．河南外科學雜志，2008，14(6):104-105.

510120中山大學孫逸仙紀念醫院