食管癌、賁門癌、肺癌術后心律失常的原因分析及護理

張秀萍

2006年1月至2010年1月，中國人民解放軍第八十八醫院心胸外科共收治食管癌、肺癌、賁門癌手術485例，其中145例發生心律失常，經精心護理，效果滿意。現將原因分析及護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組485例，女200例，男285例，32～86歲，平均59歲。術前有心電圖異常其中竇性心動過緩20例，竇性心動過速10例，房顫3例。心血管史35例，高血壓72例，慢性支氣管炎、肺氣腫5例。

2 原因分析及護理

2.1 年齡 本組年齡＞50歲患者術后心律失常發生率明顯高于年齡＜50歲患者，術前心電圖異常者較正常者術后心律失常發生率高。術前高血壓患者，左心室肌肥厚，耗氧量增加，易發生心肌缺血，增加術后心律失常的發生率。老年患者由于術后麻醉、疼痛、咳嗽無力所致呼吸道分泌物潴留，排痰不暢，痰液黏稠而阻塞小氣道，易引起肺部感染。老年患者反應性差，肺部感染癥狀多不明顯，所以應早期發現并治療肺部感染，防止加重心臟負擔，誘發心律失常。患者術畢回監護室，立即進行心電監護，如心率、心律、血氧飽和度等，監護至少72 h，詳細記錄出現心律失常的時間、類型，通過觀察發現，術后患者發生室性早搏、竇性心動過速、心房纖顫者多見，陣發性室上性心動過速者少見。

2.2 手術方式、方法、范圍、時間 食管癌、賁門癌、肺癌手術創傷大，持續時間長，切除范圍決定心臟神經損傷程度，迷走神經興奮性改變，均可導致心律失常。頸部吻合術后心律失常發生率較弓下吻合術明顯增高，這與頸部吻合手術患者創傷大，滲液多、迷走神經高位切除致心交感神經興奮性增強有關，所以要保持有效的胃腸減壓，防止胃膨脹后壓迫心臟引起心律失常。行全肺切除術后心律失常發生率明顯高于肺葉切除術，因為全肺切除術對肺功能損傷和右心功能影響大。特別是對心臟長時間的擠壓均可增加術后心律失常。

2.3 缺氧 老年患者大多有長期吸煙史，術前肺功能多處于代償邊緣狀態，術后胸部生理改變，胸廓順應性差，術后組織耗氧量較正常增加50%，易造成缺氧。另外，患者多出現呼吸動力不足、咳痰無力，導致CO2潴留，缺氧加重。缺氧使患者呼吸加深加快，胸腔壓力增高，增加心臟負荷，使心肌自律性、應激性、傳導性增強，引起心律失常;呼吸節律的改變牽拉感受器，可能會間接引起心律失常。保持呼吸道通暢，是預防術后缺氧的關鍵，術后SpO2監測，清醒后生命體征穩定即給與半臥位，每2 h協助翻身、扣背，霧化吸入4次/d，使患者有效咳嗽、咳痰，促進肺復張，對咳痰效果差的患者，可進行吸痰。

2.4 應激性激素分泌 本組術后心律失常多發生于術后第1、2天，可能與術后血漿腎上腺素含量突然升高，各組織器官代謝旺盛而耗氧量增加，使心肌自律性增強有關。有學者發現，胸部腫瘤術中腎上腺素開始升高，術后第4天基本恢復正常。

2.5 水電解質紊亂 大多數患者都有營養不良、水電解質紊亂。體液中的鉀、鈉、鈣、鎂等對心肌的膜電位及動作電位有很大影響，故水電解質紊亂易引起心律失常。因此術前應加強營養，對體質較差的患者，可按每日生理需要量補充水電解質、脂肪乳、氨基酸等，均衡補液，定期輸入白蛋白、新鮮血或血漿增強機體的耐受力，促進術后的恢復;術后通過營養管鼻飼、空腸造瘺管、靜脈營養等維持患者營養。對于肺部手術后的患者腸蠕動恢復后，即可開始進食清淡流質、半流質飲食;若患者進食后無任何不適可改為普食，飲食宜高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，以保證營養。糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，預防或減少心律失常的發生。

2.6 術后疼痛、高熱 術后疼痛、高熱可誘發心律失常，作者對術后患者有效使用自控鎮痛泵或鎮痛藥，如杜冷丁、曲馬多、強痛定等及時緩解疼痛。密切觀察體溫變化，遵醫囑應用抗生素，體溫超過38.0℃及時處理。