基層醫院卵巢腫瘤蒂扭轉保守性手術的臨床探討

劉嬌蘭 郭峻柳

卵巢腫瘤蒂扭轉是婦科常見急腹癥之一，傳統的治療方法是切除扭轉的附件，切除前不可將扭轉的蒂回復，以防蒂部血栓脫落栓塞至身體的重要器官或組織;然而卵巢腫瘤蒂扭轉大部分發生于年青女性，這些患者往往有生育要求及保護卵巢內分泌功能的意識，附件切除增加其生理及心理的痛苦;近20余年來，國外大量文獻報道卵巢腫瘤蒂扭轉回復扭轉后行保守性手術是安全的。我院自2003年以來亦成功實施了保守性手術31例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，年齡最小16歲，最大43歲，平均28.6歲，均有下腹疼痛就診，25例劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，6例腹痛較輕。婦科檢查均可觸及腫物，腹痛劇烈的患者腫物張力大且有明顯壓痛，婦科B超提示囊性腫物11例，混合性腫物20例。腹痛距手術時間1～72 h，26例疼痛在24 h以內;合并妊娠6例，術前患者均強烈要求保留卵巢。

1.2 手術方式 剖腹手術或腹腔鏡手術，本組資料僅3例腹腔鏡手術，余急診剖腹手術。術中探查蒂扭轉1周5例，1～2周21例，＞2周5例，初步判定腫瘤為良性且無感染。5例因腫瘤過大(術前B超測值大小12～14cm)、行囊腫穿刺后扭轉復位;3例腫物壞死達80%，復位觀察后扭轉的輸卵管立即轉紅潤，腫物基底部僅剩極少許正常卵巢組織;4例為雙側卵巢腫瘤，31例患者均行扭轉復位腫瘤剝除術，保留的卵巢及輸卵管均恢復正常顏色，有腹水時均取腹水找惡性細胞，剝下的腫物剖視，肉眼初步判斷有惡性現象的給予切除，附件切除的不在本組范圍內。

2 結果

2.1 手術并發癥 除2例患者術后體溫升高(38.5℃ ～38.7℃)外余均正常，腹部切口均甲級愈合;無一例術中或術后發生栓塞，合并妊娠的患者均無流產現象。

2.2 術后病理結果 黃體囊腫3例，黏液性囊腺瘤3例，單純性囊腫11例，成熟畸胎瘤14例，無一例惡性腫瘤，可能因惡性腫瘤壞死與周圍組織發生粘連不易導致蒂扭轉。

2.3 術后卵巢功能的恢復 31例患者術后1月均行彩色多普勒檢查證實保留的卵巢血流恢復。7例患者術后1年內因其他婦科疾病就診時，追問月經情況均無明顯改變。

3 討論

3.1 栓塞的風險 卵巢腫瘤蒂扭轉是婦科常見急腹癥，約10%卵巢腫瘤可發生蒂扭轉。發生急性扭轉后因靜脈回流受阻，瘤內充血或血管破裂致瘤內出血，導致瘤體迅速增大;若動脈血流受阻，腫瘤可發生壞死、破裂和繼發感染。傳統的治療方法是一經確診，盡快剖腹手術，術時應先在扭轉蒂部靠子宮的一側鉗夾住，再切除腫瘤和扭轉的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉的蒂回復，以防蒂部血栓脫落栓塞至身體的重要器官和組織［1］。基于這一危險理論，許多年青患者一旦患卵巢腫瘤蒂扭轉就面臨著一側附件被切除。近二十余年來，國內外不少學者進行了大量的臨床研究，對于年青女性卵巢腫瘤蒂扭轉回復扭轉蒂后行保守性手術是安全有效的。本組資料31例，均行扭轉復位腫瘤剝除術，亦無栓塞的發生。因此，附件切除不是卵巢腫瘤蒂扭轉唯一的手術方式，不應過高估計卵巢腫瘤蒂扭轉發生栓塞的風險。

3.2 惡性腫瘤的漏診 卵巢腫瘤蒂扭轉起病急驟，一旦起病，多數患者在基層醫院就診，基層醫院大多不具備術中冰凍切片病理檢查快速診斷腫瘤的良惡性。為此，不少患者失去保守性手術的機會，作為臨床醫生，術中的肉眼判斷顯得尤為重要，其將決定術式的選擇和手術范圍。良性卵巢腫瘤，大體標本切開后，觀察切面、內容物的特征是不容忽視的，郎景和主編的國家級繼續醫學教育項目教材婦科學，描述良性卵巢腫瘤的肉眼觀:單房、壁薄、內壁光滑、內液無色或草黃色-單純囊腫、漿液性囊腺瘤;多房、黏液-黏液性囊腺瘤;有內生乳頭或外生乳頭-囊腺瘤或囊腺癌;油脂、毛發、骨、牙齒-成熟畸胎瘤;巧克力樣內液-子宮內膜異位囊腫;淡白色、實性-纖維瘤、泡膜瘤、纖維上皮瘤。本組31例患者，通過術中肉眼判斷及腹水檢查，排除惡性腫瘤，術后病理檢查均為良性腫瘤，未發生一例惡性腫瘤而影響患者的預后。

3.3 卵巢功能恢復 國內學者張艷等三人行保守性手術，術后采用多普勒超聲檢查卵巢功能恢復情況，正常血供時間為1個月，恢復卵巢及內分泌時間為2個月，shalev在1995年對卵巢輸卵管有嚴重缺血但復位后10 min內好轉者在術后進行腹腔鏡二次檢查，發現卵巢功能、輸卵管可以完全恢復正常。本組資料中有3例腫物嚴重缺血，同側輸卵管明顯腫脹、淤黑，經復位好血供恢復，所有患者手術后1個月用彩色多普勒檢查證實保留的卵巢血流恢復，與上述學者觀察的結果相吻合。

3.4 手術適應證 年齡＜45歲、扭轉腫物無明顯壞死或扭轉復位后卵巢能部分或全部恢復正常顏色、無繼發感染、排除惡性腫瘤且患者知情同意。

總之，我們認為基層醫院卵巢腫瘤蒂扭轉后行扭轉復位、腫瘤剝除術這一保守性手術是可行的，嚴格選擇病例，判斷準確，效果是良好的;附件切除術并不是腫瘤扭轉后的唯一手術方式，不應過高估計卵巢腫瘤蒂扭轉發生栓塞的風險。

［1］樂杰.婦產科學.人民衛生出版社，2008:1279-1280.