下腹正中切口無張力修補成人雙側腹股溝疝62例臨床觀察

祝永剛

腹股溝疝是臨床常見病與多發病，外科手術是目前治愈腹股溝疝的唯一有效方法。對于成人雙側腹股溝斜疝及直疝，目前臨床上仍以傳統雙側斜切口前入路無張力疝修補為主，但此術式存在明顯缺點，如操作費時、創傷較大、費用較高。雖然腹腔鏡全腹膜外后入路補片疝修補術(TEP)對腹腔干擾少，近來倍受推崇，但也存在不足之處，如一般需要全身麻醉和特殊器械，技術要求高，費用偏高，基層醫院難以普遍推廣，我院從腹腔鏡疝手術中得到啟示，近年開展下腹正中切口后入路無張力疝修補術治療成人雙側腹股溝疝，完成62例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者62例，均為男性，年齡30～82歲，平均56.5歲，均為雙側腹股溝疝，包括斜疝及直疝，其中3例雙側復發疝，5例單側復發雙側疝，無嵌頓疝及絞窄疝。

1.2 修補材料 采用15 cm×15 cm規格聚丙烯網片，對裁后再修剪成6 cm×11 cm的橢圓形網片，每張網片均由聚丙烯單絲原料制成，具有良好抗感染能力和組織相容性。

1.3 手術方法 取硬膜外麻醉，留置尿管，頭低足高斜坡臥位，術者位于疝的對側，取下腹正中切口，長約6～7 cm，手術步驟包括:①腹膜外間隙的解剖及游離:切開皮膚、皮下組織及下腹正中腹白線進入腹膜外間隙，用電刀鈍銳結合沿腹膜外間隙(Bogros間隙)向腹股溝區分離，此間隙內只是一些疏松組織，第一次手術極易分離，復發者由于存在粘連稍增加難度，用紗墊將壁層腹膜壓向內上方，以利顯露。游離范圍內側達恥骨后方，外側達髂前上棘水平，側后方顯露輸精管、精索及髂血管，腹股溝區結構應顯露恥骨肌孔、疝囊及恥骨梳韌帶;②尋找和處理疝囊:若為直疝，在腹壁下血管內側可見有腹膜凸起，可用兩把Alis鉗對抗牽引，將整個疝囊分離出來，將囊狀的腹橫筋膜被蓋折疊縫合，消除囊腔。若為斜疝，在腹壁下血管外側的內環口可見斜疝的起始部分，即突向腹股溝管的腹膜，若疝囊較小，可向外側分離拉出整個疝囊，若疝囊較大，不必過多分離，在內環處橫斷疝囊，近側縫扎，遠側任其回縮;③壁化精索:精索走行于內環的下方(即斜疝疝囊的下方)可用1把Alis鉗提起精索，以利于牽引，將精索和輸精管自內環水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”，目的是使補片放置在精索和腹膜之間，無論直疝還是斜疝，均需要將精索壁化［1］;④放置補片:將修剪成的6 cm×11 cm橢圓形網片置入腹股溝區，要求完整覆蓋恥骨肌孔，內后方縫合一針將網片固定于恥骨梳韌帶上，內側縫一針將其固定于恥骨結節上，鋪平網片，轉至對側手術，縫合腹壁各層，如創面滲血較多，可放置引流管。術后常規用0.5 kg砂袋壓迫切口4～6 h。

2 結果

本組患者均治愈，非復發、非嵌頓的雙側疝手術時間50～70 min，平均60 min。雙側復發疝手術時間70～85 min，平均75 min。術后6～10 h均能下床活動。術后出現腹股溝區積血1例，經穿刺數次后痊愈。出現陰囊殘留疝囊硬腫癥2例，3個月后消失。出現切口脂肪液化1例，經換藥半月后痊愈。并發癥發生率6.5%(4/62)。所有患者住院時間3～7 d，平均5 d，隨訪2個月～3年，無復發病例，無腹股溝區慢性疼痛。

3 討論

自從Bassini首創疝修補術以來，已有110余年歷史。1989年美國外科醫生Lichtenstein使用一個Marlex補片縫合于腹股溝管后壁，替代傳統的組織縫合，開創了無張力疝修補術的時代。近20年來，無張力疝修補術因手術指征寬，術后疼痛輕，恢復快及復發率低的優勢，被廣泛接受和應用，腹腔鏡技術在腹股溝疝治療中的應用也逐漸增多。經下腹正中切口后入路無張力修補雙側腹股溝疝是在無張力疝修補技術的基礎上，結合腹腔鏡手術操作的部分技術演變而來，目的是一個切口可以同時處理雙側腹股溝疝，它為治療成人雙側腹股溝疝提供了一個新的途徑。

通過實踐，我們認為此術式具有以下優點:①單一切口同時修補雙側腹股溝疝，操作簡單，無需切開腹外斜肌腱膜，不解剖腹股溝管，可避免損傷神經和輸精管，不影響腹股溝管內環“百葉窗”(Shutter)和“吊帶”(Sling)關閉機制［2］;②手術入路為腹膜前疝修補，如同TEP手術入路，在理念上更合理，補片置在腹膜前間隙，并覆蓋整個恥骨肌孔，實現全腹股溝區修補;③對于復發性疝，避免了前入路層次不清的腹股溝管解剖，手術難度降低，手術時間縮短;④對于有下腹部手術史者，從原切口進入而毋需選擇新的切口;⑤修補位置較深，異物反應小，一般不會引起異物感;⑥修補材料用價格低廉的平片即可，所需費用較低;⑦技術要求、手術器械要求不高，麻醉要求不高，硬膜外麻醉即可開展手術，能在基層醫院普及推廣應用，更符合我國國情。

行此術式的注意事項:①病例的選擇:嚴格來說，通過下腹正中切口后入路能修補所有的成人雙側腹股溝疝，但對于重度肥胖者、難復性疝、嵌頓疝及絞窄性疝，由于操作視野較深在，在嚴格控制切口長度的情況下，手術難度增大，應列為相對禁忌證;②應在腹壁下動靜脈后方分離腹膜外間隙，避免損傷腹壁下動靜脈，如有損傷，可予結扎;③直疝患者應將囊狀的腹橫筋膜被蓋折迭縫合，消除囊腔，以防術后積血積液和網片放置后由于腹壓將網片外推移位，避免術后復發;④內環較大的斜疝，在精索內側對合縫內環邊緣，縮小內環，目的也是防止網片外推移位，減少術后復發［3］;⑤無論直疝還是斜疝，均需要將精索壁化，在內環下方將精索和輸精管從腹膜分離，并向下深面游離約6～8 cm，使精索貼向腹壁，此操作是為了將大張補片能夠完整放入至腹股溝區域，因為精索原本與后腹膜相連，向下轉向前方，從腹股溝管穿出腹壁，如果沒有壁化精索，則補片需剪開，精索才能通過，這可能為斜疝的復發埋下了隱患。［4］精索壁化后，使補片放置在精索與腹膜之間，對腹股溝區恥骨肌孔保護也更加徹底;⑥補片大小以全面覆蓋恥骨肌孔為宜，同時應將網片縫合固定于恥骨梳韌帶和內側的恥骨結節上，補片一定要展平，緊貼組織，邊緣整齊，四周無卷曲折疊，縫合補片時應選用不可吸收縫線，單股合成類線最好，因為不可吸收線的降解衰減差，維持張力時間長，可以與補片一起提供長期的強度支持，同時單股線可減少污染及感染的機會;⑦創面需徹底止血，如滲血較多，可放置引流管。

總之，經下腹正中切口無張力修補成人雙側腹股溝疝，符合腹股溝疝的解剖特點及個體化、微創化的手術原則，具有操作簡單，創傷小，恢復快及費用低等諸多優點，適宜在臨床推廣。

［1］陳雙，楊斌，周軍，等.下腹正中小切口修補雙側腹股溝疝.中國實用外科雜志，2009，29⑷:369-370.

［2］陳雙.腹股溝區解剖學//陳雙.腹股溝疝外科學.中山大學出版社，2005:37-38.

［3］周建平.介紹一種開放式后入路修補腹股溝疝的方法.中國實用外科雜志，2006，26(11):883-884.

［4］Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia，2005，9(1):79-83.