經橈動脈行冠狀動脈介入術的臨床分析

秦志慧

近年來隨著冠狀動脈介入術在臨床的廣泛運用，冠狀動脈介入技術日益成熟。我院2005年2月至2009年10月對75例患者經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入術，臨床效果好，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組75例，其中男40例，女35例，平均年齡52～86歲，其中急性心肌梗死(AMI)30例，陳舊性心肌梗死(OMI)21例，心絞痛或可疑心絞痛24例。

1.2 術前準備 術前行Allen試驗，選擇Allen試驗陽性者進行手術，其他的術前準備與經股動脈者相同。

1.3 方法 患者取平臥位，穿刺側手臂自然外伸放置于臂托上，首選右側橈動脈為穿刺點，患者掌心向上，手腕下部放一小砂袋。將手腕部適當墊起使腕關節呈過伸狀態，常規消毒。選擇橈骨莖突近心端1 cm處橈動脈搏動最強處穿刺。2%利多卡因對穿刺點局部麻醉。選橈動脈專用穿刺針，方向與橈動脈走行一致，以30°～45°角度緩慢進針，當血液噴出時，送入導絲，沿導絲置入5F或6F橈動脈鞘。鞘內常規予硝酸甘油200 μg，肝素2 000～3 000 U。選擇專用橈動脈導管完成左、右冠脈造影，行PCI者可根據病變及血管情況選擇指引導管。

1.4 術后處理 冠脈造影或介入治療完成后，即刻拔出橈動脈鞘管，局部加壓4～6 h，患者可下床活動，避免手腕屈伸動作12 h，患者無需臥床休息。行PCI者術后4 h酌情使用低分子肝素皮下注射。

2 結果

2.1 療效 75例患者穿刺成功72例，成功率96%。其中有6例發生橈動脈痙攣，4例再次穿刺成功，2例致普通導絲無法通過，其中1例改行肱動脈穿刺成功，1例改行股動脈途徑成功;1例右鎖骨下動脈迂曲1例;有3例撤除導管時發生右上臂酸痛;術中無心臟并發癥發生。其中單支血管病18例，雙支病變35例，三支病變22例。

2.2 并發癥 術后血管損傷并發癥2例，術后拔除橈動脈鞘時發生血管迷走反射1例，鞘管抱死1例，穿刺血管局部血腫1例;局部疼痛或不適16例;橈動脈搏動減弱1例，橈動脈閉塞1例，未影響手掌功能。平均手術時間:冠脈造影術(42±10)min;介入治療(88±16)min。平均術后臥床時間(5±1)h。術后均可即刻拔管。無假性動脈瘤、動靜脈瘺、肢體缺血和血管迷走反應等并發癥，無死亡病例。

3 討論

冠心病介入治療已成為冠狀動脈血運重建的有效方法。經橈動脈途徑的心臟導管術近年來成為冠狀動脈介入術治療的途徑。PCI可以獲得穩定的閉塞血管開通率，實現完全再灌注，尤其是隨著支架不斷的改進及藥物支架的使用，明顯減少了PCI后支架內血栓形成和再狹窄的發生，與靜脈溶栓比在促使冠脈開通、減少再梗死、改善左心室功能以及臨床效果方面更加突出，提高冠心病患者的診斷率，促使患者早期治療。傳統的手術路徑通常為股動脈途徑，是由于股動脈內徑較大，不易痙攣，穿刺、冠脈造影、支架植入操作比較方便，臨床應用有明顯的方便性和易操作性。但由于股動脈解剖部位較深，術后穿刺口破潰感染，壓迫局部時發生嚴重迷走神經反射性緩慢心率或低血壓等并發癥;術后動脈鞘管需延遲4～6 h拔除，且需嚴格平臥12～24 h，而造成大部分患者的不適和不接受，患者也常因長時間臥床而容易誘發各種并發癥，在一定程度上限制了此技術在臨床的發展。近年來，隨著介入技術的進步，以及介入材料的不斷改進，經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療逐漸在臨床上采用。其臨床上具有安全、快速、有效等優點。

經橈動脈途徑行PCI的優點:橈動脈由肱動脈分出至前臂表淺部位，附近無重要神經及靜脈，避免了經股動脈途徑時可能發生的動靜脈瘺及神經損傷等并發癥，并且在尺動脈和掌深、掌淺弓健全情況下，即使橈動脈術后閉塞也不影響手部供血:橈動脈位置表淺，管徑細，易于壓迫，出血易控制;經橈動脈途徑行PCI術后患者無需嚴格制動，避免了長時間臥床引起的腰背痛、排尿困難甚至下肢血栓等嚴重并發癥，縮短了住院時間。橈動脈路徑的適應證:橈動脈搏動好，Allen試驗陽性;腹主動脈以下的血管病變如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等。禁忌證:無橈動脈搏動;Allen試驗陰性;腎透析的動靜脈短路;采用橈動脈途徑應注意:選擇橈動脈搏動良好且Allen’s試驗陽性患者;高齡、高血壓病史長、糖尿病患者及術前估計多支血管病變患者不首選橈動脈途徑;對于并發嚴重心力衰竭、肥胖、前列腺增生、嚴重的骼/股動脈粥樣硬化及接受強化抗凝治療患者，優先選擇經橈動脈途徑。為減少并發癥應注意:盡量減少穿刺部位局部的藥物和機械刺激，避免反復穿刺;操作要輕柔;鞘管直徑合適，鞘管內外均用肝素化鹽水沖洗;術后避免過早停用抗凝、抗血小板藥。

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