頜面間隙感染合并糖尿病47例診療體會

王守明 毛廣文

單純頜面部間隙感染隨著抗生素的廣泛使用來診已較前大為減少，但隨著近來生活水平提高，方式的改變，糖尿患者的上升，二者合并病例有上升趨勢。現就2003年10月至2009年10月本院收治的47例頜面間隙感染合并糖尿病病例，淺談自己的診療體會。

1 臨床資料

2003年10月至2009年10月本院收治的47例頜面間隙感染合并糖尿病患者中，男25例，女22例。來診前自知糖尿病者41例，來院后查出者6例。重癥者9例，(其中3例行氣管切開)，病情一般者38例。年齡最小者22歲，年齡最大者85歲，平均61歲。有1例為1型糖尿病。牙源性感染36例占76.6%，腺源性感染 9例 19.1%，損傷性感染 2例占4.3%，在36例牙源性感染中，根尖炎者28例，冠周炎者8例。現在隨著抗生素的廣泛應用，患者感染后多數就近行輸液抗炎治療，本病例中先行在外用藥者34例，占72.3%。

2 方法

入院后總體上都予以常規查血糖及相關輔助檢查;有膿液者送細菌培養及藥敏，全身應用抗生素并嚴格控糖，慎用糖皮質激素消腫;局部必要時予以切開引流并沖洗，切開40例，未切開者7例。口底蜂窩織炎嚴重呼吸困難甚至出現“三凹征”者氣管切開。

具體上患者初到時予以確診糖尿病后，抗生素選用三代頭孢+甲硝唑或替硝唑，嚴重者頭孢應用頭孢哌酮舒巴坦鈉并加用丁胺卡那霉素。除常規三餐前皮下注射胰島素控糖外，還要考慮到甲硝唑或替硝唑液體本身之中的糖，予以輸2～4 g糖應用1 U胰島素控糖。后面治療中根據藥敏試驗調整抗生素，并對癥支持治療。當然，由于抗生素的早期使用，本病例中有5例患者細菌培養并無生長，說明當前抗生素應用有效，可以繼前治療。

病例中有一例患者女，22歲，口底輕度腫脹，自訴咽喉部堵塞感，呼吸困難，行X線胸透及ECG檢查未見異常，耳鼻喉科喉鏡示氣道未見異常，后為查病因經生化檢查，示糖尿病酮癥酸中毒，呼吸障礙系酮癥酸中毒所致的深大呼吸，當即轉內科補液降糖糾酸抗感染治療，后證實為1型糖尿病，經積極控糖抗炎后，患者未行局部切開，腫脹消退后治療患牙。另有6例均為院外感染控制不佳，來診經查明確為合并糖尿病。

3 結果

47例患者中，38例痊愈出院;8例感染得到控制病情好轉后出院，為方便治療予以方案后回當地繼續治療;1例確診糖尿病酮癥酸中毒轉內科治療。

4 討論

糖尿病是以高血糖為主要共同標志，久病可引起多個系統損害，病情嚴重或應急時可發生或急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等的一種疾病。據統計，我國在20～75歲人群中糖尿病患病率為3.21%。病程較長，控制較差的糖尿病患者，由于微血管病變和自身免疫功能低下，易并發感染。口腔頜面部由于接受外界刺激，入侵感染的機會大，同時存在較多相互連通的潛在間隙，內含疏松的蜂窩結締組織，形成感染易于蔓延的通道。當感染未及時控制，間隙內蜂窩組織及脂肪組織液化壞死形成膿液，在重力和壓力下，便順著這些間隙擴散，使感染復雜化。

口腔頜面部而且由于人們普遍的認為糖尿患者傷后不易愈合，導致糖尿病患者當中阻生牙、殘根殘冠等病灶牙不去拔除治療，殘存于口內，使其更易發生感染。

由于目前國情，社會發展程度，生活水平條件及認知所致，通過平常查體得知身患糖尿患者數量有限，糖尿病的癥狀出來后才去檢查，這就導致了相當一部分頜面間隙感染合并糖尿病患者被認為單純頜面感染而輸液，甚至輸用含糖液體如甲硝唑、替硝唑、糖溶阿奇霉素等，其效果可想而知。就我院此類來診者，未知者占14.9%，這些患者都是在外治療效果不好反而加重而來。因此糖尿病的早期確診對病情控制起重要作用。

關于頜面間隙感染合并糖尿患者感染源，牙源性感染是最常見，其次是腺源性感染，這和非糖尿病患者的感染源是一致的。口腔頜面部由牙源性感染引起的炎癥治療好轉后，去除病灶牙是一個重要問題，但臨床上有時在炎癥治愈后，卻往往忽略清除病灶。如有病灶牙存在，則炎癥不易徹底控制，并反復發作。尤其起病后因間隙感染，開口度不好，不易治療患牙。我們在血糖控制在7.8以下，開口度能達到治牙需要時，盡早治療患牙，清除病灶，起到了較好的效果。并要注意創傷刺激機體對血糖的升高作用，及時監控血糖調節胰島素的用量。

在頜面間隙感染中，厭氧菌是主要致病菌，且多為厭氧菌和需氧菌組成的細菌混合體造成的混合感染，在致病過程中，各菌種相互依存，協同作用，切開引流后，清出壞死組織，厭氧菌因生活環境的無氧狀態被破壞，而被殺死，細菌混合體的依存關系被打破，可能使某些需氧菌也變成非致病菌。加之膿腫切開后壓力下降，均有利與感染控制和防止擴散。有人做過統計，厭氧菌檢出率95.00%，厭氧菌與需氧菌混合感染率為80.00%，需氧菌與厭氧菌的比例為1:1.08，因此我們極為重視局部的通暢引流，對牙源性者盡早患牙開髓引流，局部軟組織切開著用雙氧水和甲硝唑定時沖洗，1～2次/d。病例中有患者于院外局部切開，置引流條引流每天換藥并輸液抗炎7 d，感染未得控制反而擴散加重，轉我院予以多孔橡皮管徹底引流，次日病情即好轉，每天予以沖洗換藥，7 d后痊愈出院。

糖尿病易誘發和加重口腔頜面部感染，口腔頜面部感染又可使糖尿病病情惡化，使血糖難以控制，有并發酮癥酸中毒可能，因此需要嚴密監控血糖，隨時調節胰島素的用量。控糖中，糖尿患者在急性應激時，如重癥感染等，容易使代謝紊亂迅速嚴重化，因此，不論哪一種類型糖尿病，也不論原來用哪一類藥物，均應按實際情況需要，使用胰島素治療以度過急性期。

綜上所述，我們認為:①早期對糖尿病的確診是必要的。我院對40歲以上的住院患者常規查血糖。但我科對頜面感染的所有患者常規檢查血糖，避免了因漏查而誤診誤治;②嚴格控制飲食量與血糖是必需的，避免血糖的大幅度波動;③住院治療控糖應用胰島素而不是口服藥物，即使平時口服降糖藥物血糖較為平穩;④不提倡使用糖皮質激素減輕水腫;⑤早期切開引流是必要的。雖然腫脹部位穿刺未抽出膿液，但仍應盡早行多部位切開減壓及引流術，并送膿液培養;⑥局部切開引流通暢，應用多孔引流管代替引流條能達到較好的效果;⑦糖尿病患者的患牙更需要及時治療，不要因為糖尿病而不行。

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