乳腺癌根治術后皮下積液及皮瓣壞死的防治

王章恩 解記臣 孫留安 馬亞杰 魏志憲

乳腺癌根治術后，皮下積液、皮瓣壞死是臨床常見的并發癥，發生率極高。國內文獻報道為51% ～71%［1］。近3年來河南省濮陽市第五人民醫院外科共施治乳腺癌根治術患者156例。其中簡化根治術102例，標準根治術54例。術中、術后采取了多種措施，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2009年10月，本科共施治乳腺癌根治術患者156例。其中左乳癌97例，右乳癌59例。TNM分期:I期53例，Ⅱ～Ⅲ期99例，IV期4例。其中原位癌3例，均在鉬靶X線定位后行腺葉切除，快速冰凍病理證實后，行改良根治術。

1.2 方法 對鉬靶X線中可以鈣化點(1 cm2＞5個)均定位活檢;活檢標本再行鉬靶X線檢查證實后送病檢。對TNM分期I～IIa期均行改良根治術。對IIb～IV期采用標準根治術。術前合理設計切口，標明手術切除范圍;選擇以腫瘤為中心的梭形切口，切口線距腫瘤邊緣＞2～3 cm;皮緣3 cm以內用手術刀游離皮瓣。3 cm以外用高頻電刀游離皮瓣。手術結束后，選擇較細的2根硅膠管，剪不同方向的側孔，孔間距約1.5 cm作為引流管。其中一根置于前胸壁(順序為:鎖骨下→胸骨旁→肋緣上→引出皮外)術野邊緣半周;另一根置于腋下，從術野下極引出皮外，雙管固定在皮上。雙引流管接一次性負壓吸引器。切口縫合后，皮外不加壓。根據引流管的引流量，決定每一根管的拔管時間。本組均采用引流液＜5 ml時拔管。平均時間為8 d。拔管前創面不換藥。術后14～20 d拆線。

2 結果

156例乳腺癌根治術者中，154例一次性縫合者，均一次性愈合。未出現皮下積液、皮瓣壞死及淋巴漏;僅2例性皮瓣轉移術者，最遠處有少許皮瓣壞死。

3 討論

乳腺癌根治術后，皮下積液、皮瓣壞死為臨床最常見的并發癥，一直困擾著眾多的臨床醫生;同時也給患者增加了經濟負擔和痛苦。作者在臨床工作中通過不斷的實踐與探索，分析認為:①引流不暢是皮下積液的主要原因:乳癌根治術創面大，滲出多。滲出液不能及時排出體外，會導致皮下積液。傳統的引流方法是將一根引流管放置腋下。腋前線區域相對較平、較高，此區域一般不會積液，皮膚與胸壁站喝的也比較早，結果是把前胸壁和腋下分成了兩個區域，此時期腋下引流管就只能起到腋下引流的作用;前胸壁的滲出液不能被引流形成積液。再用一根胸壁管引流，就會把前胸壁的滲出液充分引流;②皮下血管網破壞或受壓影像皮瓣的血供是皮瓣壞死和皮下積液的原因:乳癌根治術游離的皮瓣面積大，皮瓣薄，皮緣血供單一的靠皮下毛細血管網供給。皮緣用高頻電刀、皮膚縫合張力大、外部加壓以及負壓吸引較大，均能導致皮下毛細血管網破壞或影響血供。皮緣處會出現缺血壞死。創面出很快進入深初期和水腫期，皮瓣難以進入修復期，嚴重影響皮瓣與胸壁的粘合，導致皮下積液。為解決這些為題，作者采取了術前合理設計切口，盡量減小皮瓣的張力;無法保留足夠的皮辦事，采用轉移皮瓣的方法。手術切緣不用電刀，保持皮緣3 cm之內的毛細血管網的完整性;不用外部加壓及不適用過大的負壓，均能夠保障皮下毛細血管網的暢通。選用較細的硅膠管，既能達到充分引流的目的，又對創面刺激較小;多方向側孔，可確保引流管不被賭塞。乳腺癌根治術后大多數臨床醫生主張每天換藥更換包扎，來檢查創面引流情況，有積液時及時擠壓排除;也有學者主張反復穿刺抽吸積液和加壓包扎來促進皮瓣愈合［2］。作者認為:在皮瓣于胸壁粘合的初期，認為的進行擠壓、松動，可是皮瓣與胸壁間的新生毛細血管無法生成，不利于其愈合。張寶成等［3］認為皮下術后持續負壓吸引有利于新的毛細血管形成，為皮瓣提供血供。

清掃腋窩時，作者先行溶脂術，充分暴露腋窩淋巴結、淋巴管、血管、神經后，對要離斷的腋下血管、淋巴管逐條結扎;并對淋巴結進行徹的清除。本組無一例腋下積液及淋巴漏。

［1］蔣國勤.乳腺癌術后3種負壓引流效果的比較.臨床外科雜志，2001，9(5):290.

［2］章慶華，劉廣成.乳腺癌術后預防皮瓣壞死的對策.中國普通外科雜志，2005，14(4):312-313.

［3］張寶成，袁世增.乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防措施.中華臨床醫學雜志，2004，5(3):61.