老年急性梗阻性化膿性膽管炎臨床診治分析

汪心同

急性梗阻性化膿性膽管炎［1］(Acute ObstructiveSuppurative Cholangitis，AOSC)是外科常見的急腹癥，病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、病死率較高，常需急診手術(shù)。現(xiàn)總結(jié)我院2006年1月至2009年12月收治的105例AOSC患者的臨床資料，分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組105患者，其中男58例，女47例;年齡60～85歲。既往有膽管結(jié)石病史62例、膽囊炎17例、梗阻性黃疸10例、膽管手術(shù)史29例。并存慢性內(nèi)科疾病89例:高血壓52例、糖尿病11例、慢性支氣管炎肺氣腫5例、冠心病12例、心律失常9例。

1.2 臨床表現(xiàn)［3］全組病例均有不同程度的感染中毒癥狀，包括上腹痛、黃疸、體溫高于38.5℃或低于35.5℃，脈搏快，＞110次/min，白細(xì)胞計數(shù)均在15×109/L以上，且中性粒細(xì)胞核左移。入院時根據(jù)有無休克(收縮壓低于90 mm Hg，脈壓差＜20 mm Hg)分為輕型77例，重型20例，在重型中根據(jù)有無多器官功能衰竭(MOSF)分出特重型8例。血常規(guī)檢查:WBC≥20×109L-85例，WBC＜4×109L-20例。心率＞120次/min 45例。

1.3 方法 本組患者入院后立即給予輸液、抗感染治療，密切觀察生命體征和局部體征，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)血容量;本組均經(jīng)急診手術(shù)行膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。術(shù)中所見，均有膽總管擴(kuò)大，內(nèi)徑在1.5～3.0 cm之間，膿性高壓膽汁;其中肝外梗阻81例，肝內(nèi)梗阻24例，術(shù)后繼續(xù)輸液、抗感染治療，有持續(xù)低血壓或MOSF者，送ICU監(jiān)護(hù)治療。

2 結(jié)果

本組105例，死亡7例，死于多器官衰竭癥，余98例均痊愈出院，住院14～32 d。輕型者死亡1例，重型者死亡2例，特重型者死亡4例。

3 討論

3.1 老年AOSC臨床特點(diǎn) AOSC是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致［2］，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，一般診斷不困難。但老年AOSC臨床表現(xiàn)有其特殊性:老年患者由于機(jī)體生理機(jī)能衰退，各器官功能及應(yīng)急能力下降，臨床癥狀不典型，究其原因，老年患者反應(yīng)較差，腹壁肌肉松弛。有些患者到出現(xiàn)黃疸癥狀才確診，已經(jīng)錯過了最佳搶救和治療時機(jī)。因此高齡患者即使不具備Char-cot三聯(lián)癥，亦不排除本病可能;伴隨基礎(chǔ)疾病多，這些基礎(chǔ)疾病給診斷帶來困難且增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險;術(shù)后并發(fā)癥多，易出現(xiàn)休克及臟器功能不全。老年人AOSC臨床表現(xiàn)不典型，病情危重，感染性休克發(fā)生率高，死亡率高。應(yīng)早期明確診斷，在抗休克的同時及早手術(shù)，選擇合理的術(shù)式對提高治愈率、降低死亡率非常重要。

3.2 AOSC手術(shù)時機(jī)［4］對于已確診的患者，術(shù)前動態(tài)觀察時間應(yīng)＜24 h，應(yīng)在出現(xiàn)休克和(或)精神癥狀之前采用手術(shù)治療，越早手術(shù)效果越好。已出現(xiàn)休克的患者先給予抗休克、抗感染治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，是施行膽道減壓引流手術(shù)的適宜時機(jī)，但有時為避免延誤搶救也應(yīng)在抗休克、抗感染的同時急診手術(shù)。不應(yīng)當(dāng)把年齡、合并癥、休克等視為AOSC禁忌證。

3.3 AOSC的治療原則［5］對于老年AOSC急診手術(shù)應(yīng)以挽救生命為主要目的，不強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性。故手術(shù)應(yīng)力求簡單、快速、安全有效。手術(shù)過程中應(yīng)盡可能快地解除梗阻、通暢引流，老年人的機(jī)體耐受力差，應(yīng)盡量減少麻醉和手術(shù)帶來的對機(jī)體的打擊，患者度過急性期后，必要時再擇期進(jìn)行手術(shù)治療。不能為了追求手術(shù)的完美而延長手術(shù)時間及反復(fù)取石損傷膽道黏膜造成膽道出血。這樣既可以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的存活率，又可以增加手術(shù)的徹底性。

3.4 死亡原因及預(yù)防 就診時間遲，延誤治療;癥狀不典型易誤診;患者出現(xiàn)休克時當(dāng)作手術(shù)禁忌或者試圖提高血壓，失去搶救機(jī)會;臨床醫(yī)師治療不果斷;患者及家人對疾病及愈后心存顧慮。老年患者心、肝、腎等器官功能下降，代償機(jī)能明顯降低，又合并各種慢性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率極高;由于AOSC時膽道感染，膽道內(nèi)壓力增高，大量細(xì)菌和內(nèi)毒素，經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染和多臟器功能損傷，內(nèi)毒素中毒性休克，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。預(yù)防措施為:對老年疾病應(yīng)有充分的診識及重視;臨床醫(yī)師要在術(shù)前與患者及家人充分的溝通，告知其手術(shù)是治病救命的有效手段，但手術(shù)有可能不徹底，也可能出現(xiàn)再次手術(shù)甚至誤診情況發(fā)生。

3.5 圍手術(shù)期的處理 老年AOSC患者的圍手術(shù)期處理非常重要，是手術(shù)成功的保證:術(shù)前心肺功能的正確評估，血糖及肝腎功能的檢測，詳細(xì)而全面的病史采集和體格檢查;建立靜脈輸液通道，積極抗休克，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;早期大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素和血管活性藥物;足量使用有效廣譜抗生素;術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測;術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持以及保肝護(hù)肝藥物的應(yīng)用可保護(hù)臟器功能，延緩和預(yù)防肝衰竭的發(fā)生。總之，老年AOSC只有早期診斷，及時糾正休克，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，才能最大限度地降低病死率。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:581.

［2］陸偉.老年急性重癥膽管炎手術(shù)時機(jī)和死亡原因的探討.肝膽外科雜志，2002，10(3)217.

［3］朱平仔，沈衛(wèi)祖.48例老年重癥膽管炎臨床分析.肝膽胰外科雜志，2007，19(1):51-52.

［4］石景孫.急性重癥膽管炎處理方法的選擇.臨床外科雜志，2004，12(12):722.

［5］陳云波.老年急性重癥膽管炎的治療.中國老年病學(xué)雜志，2004，24(9):823.