肺栓塞的診斷進展

石誼聯 蘇娟 侯冬蓮

肺栓塞(PE)是一種常見的心肺疾病，也是呼吸系統較常見的危重癥。PE的轉歸與治療密切相關，及時診斷和正確治療病死率為5% ～8%，如果得不到診斷治療，病死率為25%～30%［1］，嚴重危害人們的健康。因此提高PE的診斷率成為目前降低PE死亡率和慢性并發癥的重要課題。

1 診斷方法

目前對PE的診斷通常是在臨床癥狀評估基礎上加上1項或多項非侵襲性或侵襲性檢查方法來確診。影像學檢查是PE診斷的主要依據［2］，對PE具有診斷意義的影像學檢查包括螺旋CT肺動脈造影(CTPA)、肺通氣/灌注顯像(肺V/Q掃描)、超聲和肺動脈造影(PAA)。參照中華醫學會呼吸病學分會制訂的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南，PE診斷標準:①D-二聚體陽性;②滿足下列條件之一:①血管超聲發現肺動脈血栓;②CTPA發現PE;③肺V/Q掃描≥4分;④肺V/Q掃描3分伴下肢靜脈血栓。或者滿足以下4項任意1項即可診斷:①選擇性PAA顯示肺動脈阻塞或充盈缺損;②肺V/Q掃描顯示單發或多發的血流灌注缺損，通氣正常或不正常，通氣-血流比值不匹配;③手術或尸檢證實肺動脈內血栓;④臨床診斷:具有PE的危險因素及臨床表現，心電圖和胸片排除其他心肺疾病，并結合血氣、超聲、肺CT等檢查結果支持PE診斷者。

1.1 臨床評估目前國際常用的3種臨床評估量表為Wells量表、Geneva量表和修正Geneva量表。國內學者對3種量表的應用進行了比較研究［3］，提示臨床預測量表對于排除PE診斷具有一定的價值。3種量表在診斷準確率方面相當，Geneva量表和修正Geneva量表在一致性方面優于Wells量表。修正Geneva量表所需客觀檢查最少，更為簡便、標準、高效，適合在臨床推廣。

1.2 一般檢查方法血漿D-二聚體:D-二聚體對PE診斷的靈敏度為90% ～100%，陰性預測值88% ～100%，但特異性和陽性預測值僅為29% ～42%和30% ～49%［4］。其正常不能完全排除PE，若高度懷疑PE，而D-二聚體正常者，需進一步行其他檢查。膠乳凝集法是目前應用最廣泛、性能也得到公認的自身紅細胞凝集 D-二聚體檢測方法，其閾值為500 mg/L。

心電圖:心電圖可作為初步篩選PE的常規檢查方法，但為非特異性，隨病程的發展演變而呈現動態變化。PE的心電圖特征性表現為:①SⅠQⅢ或QⅢTⅢ圖形;②QRS波電軸右偏;③暫時性完全性或不完全性右束支傳導阻滯;④右胸導聯T波倒置。其中以①、④最為重要，隨著病情好轉SⅠQⅢTⅢ均可消失。但僅憑心電圖檢查易誤診為心肌炎、冠心病、心內膜下心肌梗死等，還應對患者出現癥狀前、后數次心電圖進行對比分析，密切結合臨床癥狀、體征加以判斷。

動脈血氣分析:動脈血氣分析是診斷PE有價值的篩選指標，同時也是判斷溶栓療效的可靠指標。肺血管窗堵塞15%以上即可出現PaO2下降，PaCO2降低，P(A-a)O2增大。而PaCO2和P(A-a)O2能更敏感地反映肺動脈阻塞嚴重性，PaCO2和P(A-a)O2均正常可作為排除急性PE的重要依據。張向峰等［5］研究表明，在PE診斷中，P(A-a)O2比PaO2更敏感，并且PE面積是影響P(A-a)O2大小的主要因素，可作為PE早期診斷及溶栓后再通的指標。血氣結果完全正常也不能排除PE。

超聲檢查:超聲心動圖通常是通過間接征象提示PE，無創性。正常超聲所見不能除外PE。經胸部或經食管超聲心動圖可以直觀地看到位于右心房或中心肺動脈的栓子，有高度特異性，但其他部位的栓子常難以發現。動物實驗顯示其對PE的診斷敏感度達到100%，甚至可以發現PAA發現不了的小血管栓塞，被愈為PE診斷的“白金標準”;由于其屬于創傷性檢查，費用較PAA更高，且技術尚未完全普及，目前在常規臨床罕有應用。

胸部X線平片:對典型的PE可以做出診斷，PE征象有大肺葉或段的肺動脈被阻塞形成局部血管紋理減少(Westmark征)，肺門動脈增大，其中最常見的為區域內肺紋理減少及肺血分布不均，肺體積減少，肺透亮度增加，少量胸腔積液等，有時伴有肺動脈高壓征象。但PE的X線表現易與肺炎混淆，X線平片檢出或提示的PE常是臨床典型的病例，其敏感性特異性較低［6］。

1.3 進一步檢查方法 螺旋CT、電子束CT:螺旋CT掃描是診斷PE安全無創、敏感可靠的檢查手段，可使肺血管顯示到肺部小動脈直徑2mm者，診斷亞段以上PE的敏感度可達90%，特異度75%以上［7］，為臨床上首選的檢診方法。電子束CT掃描速度快，沒有移動偽影，圖象更加清晰，更有利于三維重建，可直接顯示到肺段血管，上述兩樣是近年發展起來的影像學新技術，增強掃描可以直接顯示肺血管。

磁共振成像(MRI):MRI檢查屬于無射線、無創性檢查，可以獲得大量參數及信息，對段以上肺動脈內栓子診斷敏感性和特異性均較高，尤其是造影增強平掃磁共振血管造影(MRA)，通過MRA可將肺動脈小分枝清楚地顯示，可以顯示分布肺動脈小分支內的栓子及外周肺動脈血栓［8］。MRI還具有潛在的鑒別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據。而且能夠觀察PE的血流動力學及肺動脈壓的變化。由于平掃MRI空間分辨率較低，且受呼吸、心動以及血流偽影的干擾，只適用于對肺大血管栓塞的診斷。

CT肺血管造影(CTPA):CTPA能夠發現段以上肺動脈內的栓子，對亞段PE的診斷價值有限。最大的優點是無創、診斷率高，其對中央型PE診斷的敏感性和特異性均為100%，對累及到肺段者，敏感性平均為98%，特異性平均為98%。診斷陽性率在主肺動脈、葉肺動脈、段肺動脈分別為100%、85%、62%，對亞段孤立PE的敏感性僅為30%。其敏感度與特異度約為86%和90%［9］。有學者認為，CTPA結果正常降低了診斷PE可能性，因其結果正常不能像肺通氣/灌注掃描那樣除外PE。

PAA:表現為肺動脈腔內充盈缺損、完全閉塞及缺支等，在臨床診斷上視為“金標準”，是最終診斷的依據。其敏感性約98%、特異性95% ～98%。但是此方法有局限性，表現在:它在操作和結果解釋上需要專業技術條件和醫師經驗。有學者做過相關報道［10］:對于可能累積亞段血管的PE，倆人讀片診斷一致率為66%，三人僅為13%。此外，PAA發生并發癥和死亡的可能性分別為6%和0.5%。目前該方法不適合作為懷疑為PE患者的一線檢查，只用于小部分采用無創性手段不能確診的病例。

核素肺通氣/灌注掃描(肺V/Q顯像):肺V/Q顯像診斷PE因其具無創、安全、簡便特點目前已被廣泛應用于臨床。PE患者由于肺動脈血流中斷，放射性核素不能達到肺灌注顯像圖上形成放射性灌注缺損區，而這些部位肺通氣顯像放射性呈正常分布，即V/Q顯像不匹配征象。Wagner［11］認為，采用8體位肺平面顯像，靈敏度幾乎達到100%。高度可能性的肺顯像結果對PE的陽性預測值約為85% ～90%;PE中度和低度可能性的陽性預測值分別為30%和14%。血栓顯像可大大提高急性PE的診斷率，核素的新鮮血栓顯像在初步實驗中得到了認證，并且有望填補肺細小血栓栓塞無影像學方法可證實的這一空白。PE主要由于下肢深靜脈病變和血栓形成而導致，所以肺V/Q顯像+下肢靜脈顯像PE的診斷準確率達100%［12］。肺V/Q顯像檢查不足之處是該設備目前的普及率不高。

PE的臨床表現缺乏特征性，診斷方法復雜。各種影像學手段診斷PE各有利弊，單用診斷率低，認識不同方法的優勢和互補性，合理選擇、聯合應用檢查手段并結合臨床綜合應用分析可大大提高診斷率。

［1］程顯聲.急性肺栓塞的現代診斷與治療.中國臨床醫生，2003，31:16-17.

［2］司斌，胡振紅，曾群麗，等.不同影像學方法對急性肺血栓栓塞癥的診斷價值.中國呼吸與危重監護雜志，2007，6(3):201-204.

［3］唐華平，韓偉，李雙保，等.臨床量表在急性肺血栓栓塞癥診斷中的應用.中國呼吸與危重監護雜志，2007，6(5):364-368.

［4］Flores J，Garcia-A vello A，Florse VM，et al. Tissue plasminogen activator plasma levels as a potential diagnosticaid in acute pulmonaryembolism. Arch Pathol Lab Med，2003，127( 3) : 310-315.

［5］張向峰，梁瑛，楊京華.肺泡氣-動脈血氧分壓差在肺栓塞診斷中的應用及其影響因素分析.心肺血管病雜志，2000，19(3):161-163.

［6］于淼，張金山，王艷萍，等.肺栓塞(PE)的影像學診斷.中華放射學雜志，1999;33:303.

［7］楊延輝，李坤成，劉建.螺旋CT對亞段以上肺栓塞的診斷價值.臨床放射學雜志，2004，23(9):767-772.

［8］李坤程，杜冬澤，宋云龍，等.肺動脈血栓栓塞的MRI診斷價值.中華放射學雜志，1999;33:299.

［9］張少娟，郭佑民，李洪倫，等.CTPA與V/Q掃描診斷肺栓塞的比較研究.中國醫學影像技術，2004，20(3):414-418.

［10］王辰，陸慰萱，張中和，等.肺栓塞.人民衛生出版社，2003，11.

［11］Wagner，Szabo，Buchanan. Principles of nuclear medicinend editionW. B. Saunders，philadelphia，1995，887-889.

［12］左苓靜，沈達煒，等.放射性核素顯像對肺栓塞及其病因的診斷價值.中國保健醫學研究版，2007，15(17):125.