提高病人依從性的最佳方法

科瑞恩

提高病人依從性的最佳方法

科瑞恩

編者按：每位醫生都有責任去盡可能地幫助病人減輕疾苦。然而，臨床上卻時常會遇到將醫生的話當作耳旁風的患者，讓醫生的努力白白浪費。如何提高病人依從性一直都是個熱點，同時也是難點。對病人，不拋棄，不放棄，也是要講原則、講技巧的。希望下面這篇文章中一些國外專家的觀點會對大家有所啟發。

引言

一旦你已經找出了病人的病因，真正的挑戰是說服他們遵照醫囑行事。根據2003年世界衛生組織（WHO）的研究發現，在其研究的所有慢性病病患中，只有一半病人遵醫囑服藥，而許多人甚至懶得去拿處方藥。

除此之外，很多病人拒絕接受可以改善其健康，受到推薦的生活方式。

不依從對于病人來說是危險的，同時也令醫生感到沮喪。隨著越來越多的保險公司和醫療保險及公共醫療補助服務中心（CMS）提倡“按勞取酬”計劃的開展，醫生有可能被打分，并根據病人的治療結果獲取報酬。也就是說，不依從的病患有可能會拖累醫生的分數。

病人拒絕遵循一套治療方法同樣也影響到這個國家的醫療保健體系。“不依從病患的醫療費用很容易每年浪費數百億美元的支出在本不必要產生的并發癥和住院治療上。”賓夕法尼亞州費城杰弗遜醫學院衛生政策部主席Nash說， “假如我們能夠提高病人的依從性，那么不管最終什么樣的醫療改革會通過，我們都將會在已經開始的改革路上很好的鞏固這個醫療保健體系。”

根據美國藥劑師協會的統計，每年有多達11%的入院治療，40%的療養院入院，以及大約十二萬五千例的死亡都是由于不遵守藥物治療方案造成的。正如前美國衛生總署署長Koop曾經的感嘆：“藥物不會在病人不服用的情況下起作用。”

經濟不景氣增加不依從性

當前的經濟困難時期是導致為什么越來越多的病人不遵醫囑的新原因。很多病人不吃藥是因為買不起。許多失去工作和醫療保險的病人正在放棄開處方藥或到醫院看病。

堪薩斯大學醫學院家庭與社區醫學部主席、美國家庭醫生學會（AAFP）前會長Kellerman提到：“失業的人正在推遲預防保健計劃和取消常規醫院檢查。”這勢必會導致長期的潛在病患發展為更嚴重的疾病。

在目前普遍存在的經濟危機情況下，醫生應該花時間去詢問一下病人的財務狀況，而這又會影響到病人對醫囑依從性的好壞。

Kellerman說：“病人往往不愿意主動告訴醫生他們已經失去工作，買不起藥。”或許，詢問病人是否有困難開藥或做后續治療應該是規范的病史敘述的一部分。

當病人缺錢的時候，醫生給病人說明用藥劑量的忠告尤其重要。因為有的病人為了能讓藥物多維持服用幾天，會將藥物減量服用。醫生也可以提供免費樣品；視需要隨時提供可代用的仿制藥；并推薦病人取得制藥公司或政府援助計劃的支援。

提高病人依從性的最佳途徑

鑒于病人依從性差的原因，醫生面對2個最主要的挑戰：患者由于經濟的原因不遵醫囑；病人無意努力減肥、測血糖或告別有害的生活方式。

對醫生來說，至關重要的是花時間去告訴病人為什么采取這樣的治療很有必要。

“多達五分之一的病人不按原始處方開藥，因為醫生沒有說服他們這個治療是他們真正需要的。”Kellerman指出，“花時間坐下來和病人談話，確保他們獲得所需的足夠信息很重要。但是目前的醫療償付機制以及短缺的基礎醫療服務現狀使得這樣做也實屬不易。”

路易斯安娜州梅泰里血管外科醫師、美國醫學會（AMA）前會長Palmisano補充道，“病人依從性差有多種原因。病人可能不明白醫生對他們所說的。我一般會讓病人重復說給我聽什么是他應該去做的。假如病人不服藥，這樣的解釋是重要的——即告訴他這樣做是在增加中風或其他疾病發生的風險。”

“如果懷疑病人還是不清楚，我們會給予書面說明，并可能保持電話隨訪。搞清楚患者是否識字也很重要。我已經在職業生涯中驚訝地發現有那么多的患者不識字了。” Palmisano說。

患者需要知道他們服用的藥是什么以及該藥物如何起作用，并從他們能夠理解的角度來得到解釋。還有，應該怎樣服用？何時服用？服用多長時間？可能會有哪些副作用？什么是停藥的后果？假如醫生能夠告訴病人這些事情，那么很有可能你的病人就會聽從你的醫囑。

根據你的實際工作流程，這可能對醫療助理或護士與病人討論處方的時候起作用。他們可以向病人強調處方的重要性，并且確保病人明白他們自己應該怎么做。

技術有助增進病人的依從性

在谷歌（www.google.com）上鍵入“patient compliance（病人依從性）”這幾個詞，可以獲得370萬點擊數。大部分是網絡供應商熱切地向你兜售如何增進病人依從性的方案。其中一些可能對我們會有幫助。

有的解決方案采取耐心教育，提醒的形式；還有持續監控，包括：呼叫中心，電子郵件提醒程序，計算機程序，高科技（藥品）包裝及其他工具，以提醒患者按劑量用藥并重填藥品。

隨著電子病歷和電子處方的發展，這些技術可以幫助醫生確定病人是否正在履行藥物治療。例如，地平線藍十字藍盾公司與默克公司合作，發短信給醫生以告知醫生病人沒有開取他們的處方。由輝瑞公司提供支持的另外一個項目，向患者提供自動語音郵件以提醒患者用藥，免去了郵寄通知。

電子警報已證明能夠有效的幫助并鼓勵患者參加篩查。《Circulation》2008年一月刊刊登的一篇報道描述了一個隨機對照試驗：來自挪威的研究者發現，收到電子警報提醒的病人有65%參加了篩查。與之相對的是，自我提醒的病人中只有35%參加了篩查。

許多新的高科技設備能幫助病人記住何時服藥。一些技術通過呼叫器或其他無線設備提供用戶一種提醒服務。MedivoxRx 科技公司研制了一種會說話的藥瓶，能夠提醒盲人，弱視，和不識字的患者服藥。

InforMedix公司（美國馬里蘭州洛克威爾）開發的Med-eMonitor系統，可以根據病人的護理計劃將病人的依從性狀況與其疾病管理結合起來。該系統包括一個便攜式藥品存儲設備——使用鬧鐘提醒病人服藥。系統也會詢問病人是否已經服藥；通過詢問其他問題來監控病人的健康狀況，并記錄下所有發生互動的時間和日期。

這個系統會自動將該病人的信息上傳到一個中央數據庫。如果有令人擔心的地方，就會引發外傳電子郵件、網頁或手機短信到病人的責任醫生那里。

公司協助提供護理指導和教具

一些藥品制造廠商向院方提供護理指導，以提高病人對醫囑的依從性，尤其是對一些費用高昂的專科藥的使用指導。例如，麥克爾公司就是一家提供藥品報銷、分銷和專科藥品臨床服務指導的公司。這家公司通過與藥品制造商及醫療保險建立合作關系，開展了一些護理訓練課程。對于一些需要自己注射的藥品，麥克爾公司的護理教練會向患者傳授如何注射，并進行每月熱線答疑及協調服務。

一些制藥公司為醫生提供輔助教具在工作中使用，以幫助病人理解藥品作用。例如，特立帕肽(Forteo)是一種治療骨質疏松癥的藥品，與其相關的一種便攜式教具可以向病人演示通過藥物治療后，骨強度和骨密度如何得以改善。這個教具是一個三維模型，復制了藥物臨床試驗時，病人服用藥品治療前后的髖骨活檢情況的變化。

Nash評論說：“新方法都是有益的，但是沒有靈丹妙藥，也沒有任何東西可以取代這個基本要素——花時間向病人解釋清楚為什么給他開這些藥物。”

應該拋棄依從性差的病患嗎？

有時候，你會碰到無理取鬧的患者無休止的抱怨自己的病，但卻頑固的不遵守醫囑。

“我們的醫生傾向于指責，但也許我們可以做更好的溝通工作。” Kellerman說，“假如我和病人溝通有困難，首先會從自己身上找原因。除非病人辱罵或攻擊醫務人員，否則極少會讓病人離開。”

但是，如果病人一再爽約或不履行預定的醫療程序，可按常規讓其離開。

Palmisano提到：“我安排一個患者做結腸造口術封閉，可他再也沒有露面。我們費了好大勁兒才找到他。最終幫他做了手術并且為他重新安排了看病時間，但是他卻再一次消失了。幾個晚上后，他來到急診室，醉酒并制造騷亂，亂罵醫務人員。”

“我告訴他我無法再繼續治療他了，從他的利益出發，最好去找另外的醫生看病。我介紹他轉到另一個診所，并告訴他萬一有任何緊急情況都可以來找我。這種情況極少見，但是有時候你不得不這樣做。這會給病人一個對現實的反省——他們不能再像這樣重蹈覆轍了。”

一些“按勞取酬（pay-for-performance）”計劃可能會導致意想不到的后果，包括醫生向依從性差的病人施壓，因為那些病人可能會拖累他們的業績分數。

Kellerman指出：“我擔心人們都會有的趨利避害心理會在設計不良的“按勞取酬”計劃里起反作用。如果我的酬勞是建立在我無法最終控制得了的病人治療結果（假如該病人不遵醫囑）上，那么最后我可能會受到經濟上的處罰。這可能會成為我放棄治療該病人的誘因，而這個病人本來是最需要我幫助的。”

Palmisano認為：“每個醫生都有責任為病人做到最好。因此，如果醫生按照這些計劃下的某些準則來做，他們可能會獲得1%～2%的額外收入。醫生們必須記住，病人是個人，我們不能讓管理式的醫療護理或政府制定的政策擺布了醫學道德的實踐。”

“所有醫生能做的就是確保病人獲得他們所需要的信息，以最終使其做出理性的決定。” Kellerman說，“是否接受醫生的建議最終是由患者來做選擇。”

如何“開除”一個不遵醫囑的病人

讓病人出院應作為最后的手段，只有在反復嘗試找出為什么這個病人不聽話或為什么不依從你的醫囑后才使用。

醫生要親自與病人交談，詢問他們一些具體的抱怨。這樣，你也許能了解到這個病人對你的治療或你的團隊并不滿意。這些情況就可能會被及時糾正。

謹慎地結束這種醫患關系是很重要的，以免陷入遺棄或歧視病人的起訴。大多數賠償責任承保人都有協議書或信函樣本，醫生可以利用它們來降低解除醫患關系時的訴訟風險。

“明智的做法是首先警告病人，除非他們遵從醫囑，否則將會被開除出院。在病案里記錄下該病人任何不遵醫囑的行為。你還應該記錄下你已經告知了該病人不遵醫囑會產生的各種具體的、潛在的后果。”同時擔任著Intrepid Resources公司（美國一家風險管理公司）主管的Palmisano說道。

通過掛號信寄出終止函，要求回執，并把回執保存到病人的檔案中。給病人足夠的事先通知，告訴病人你會停止對他或她的治療。一個月通常就足夠了，但應該與保險公司或州醫學會商量，以獲得他們的指導。

通知患者，你會繼續治療他們，直至終止日期，或期間如發生任何緊急情況。把病人轉介給當地醫療社團或醫院，并獲取醫生名單。一旦收到書面授權，就應該馬上主動轉交病人的病歷。

（昆明醫學院圖書館 廖芮 編譯昆明醫學院第一附屬醫院糖尿病科 宋滇平 審校）