新型農村合作醫療制度面臨的挑戰及應對措施

張祚海，王將軍，陶 誠

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261042；2.北京協和醫學院醫學信息研究所，北京 100730；3.青島大學醫學院，山東 青島 266000)

新型農村合作醫療制度面臨的挑戰及應對措施

張祚海1，王將軍2，陶 誠3

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261042；2.北京協和醫學院醫學信息研究所，北京 100730；3.青島大學醫學院，山東 青島 266000)

新型農村合作醫療制度自試點工作開展以來，在維護農民群眾的健康權益、緩解看病難看病貴方面發揮了重要作用，但面臨的挑戰也不容忽視。該文從籌資、資金配置、支付和管理四個方面分析了新型農村合作醫療制度試點中面臨的挑戰，并針對這些挑戰提出了努力做好籌資的各項工作、探索有效的統籌模式、制定合理的支付制度、加強管理及經辦機構建設等措施。

新型農村合作醫療；籌資；支付

新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。自2003年試點工作開展以來，新農合覆蓋面不斷擴大，農村醫療保障體系基本建立；農民參合率保持較高水平，截至2008年底，全國已有2729個縣(區、市)開展了新農合，參合農民8.15億人，參合率為91.5%[1]；參合農民的受益率大幅上升，補償受益人次由2004年的0.76億人次上升到2008年的5.85億人次[2]。新農合在維護農民群眾的健康權益、緩解看病難看病貴方面發揮了重要作用，有力地推動了社會主義新農村建設，但在取得重大成績的同時也面臨著諸多挑戰。

1 籌資中存在的問題

1.1 “自愿”籌資原則與社會保險制度的“強制”原則不相符

2002年《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》指出，農村合作醫療制度應與當地經濟發展水平、農民經濟承受能力和醫療費用需要相適應，堅持自愿原則，反對強制命令。2003年《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》指出，農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療。

新農合強調農民自愿參加的原則，這對基本醫療保障而言是一個致命的缺陷[3]。自愿參加原則會導致“逆向選擇”，即年輕力壯的青年人認為自己不會得病，不參加新農合，年老體弱等容易生病的積極參加新農合。從公平性的角度來看，自愿參加的原則將導致一部分貧困的家庭因交不起保險費而不能參加合作醫療，從而將這群人排除在制度之外，不利于解決“因病致貧、因病返貧”的問題。社會保險制度強調“強制原則”，即從工資中扣除一部分資金作為保險資金。這樣就能起到增加資金、提高保障水平的目的，也能夠保證這一制度發展的可持續性。相比之下，強調“自愿原則”的新農合的可持續性令人擔憂。

1.2 籌資渠道較為單一

合作醫療的籌資渠道一般分個人繳納、集體扶持、政府資助及社會捐助四個部分[4]。隨著改革開放和社會主義市場經濟的發展，我國農村地區的集體經濟解體，合作醫療失去了原有的經濟基礎。社會化捐助由于尚未形成一種常態機制，不能籌集到足夠的資金支持合作醫療的發展。因此，目前新農合籌資主要還是個人繳納和政府資助相結合的方式。籌資渠道較為單一，資金不能得到有效保障。如何實現籌資渠道的多元化，擴大籌資總額成為一個突出問題。

1.3 籌資水平較低，籌資比例不合理

2003年農民個人每年繳費標準不低于10元，地方財政每年對參加新農合農民的資助不低于人均10元；從2008年開始，農民個人繳費由每人每年10元增加到2元，各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年8元；2010年各級財政對新農合的補助標準將提到每人每年120元。雖然新農合籌資總額不斷增加，政府的投入力度不斷加大，但籌資水平仍相對較低，與城鎮職工基本醫療保險的籌資水平相差甚遠，保障水平也比較低，且籌資比例結構也不合理。新農合特別強調政府的引導作用及出資責任[5]，但是，如果這個引導作用太過于突出，其出資責任就會過重，將直接影響到新農合社會化程度及籌資的可持續發展。如何在加大籌資金額的基礎上增加個人的籌資比例是一項重要的任務。

1.4 籌資成本相對較高

現在新農合試點中普遍采用的還是鄉村干部上門收取的方式。上門收取參合資金存在很多不足之處，籌資成本相對較高。由工作人員挨家逐戶收取的方式，使基層干部耗費精力過多，容易引起他們的懈怠與反感，或產生畏難情緒，在籌資過程中就會存在工作不到位的情況，影響籌資工作的持續開展。上門收取方式如操作不規范，有可能出現為套取國家配套資金而讓鄉鎮及村干部墊資的問題。另外，這種籌資方式在資金逐級上繳的過程中，如果在操作程序上管理不到位，存在農民參保費不能及時進人資金封閉運行軌道以及資金被挪用、截留的風險[6]。

1.5 地方政府的籌資責任有待明確

由于國家在地方政府對新農合的財政補助標準與其具體財政分擔比例如何劃分的問題上規定得較為含糊，地方政府在實際執行中，難免會出現責任下移的現象，籌資任務向下一級政府分擔，最終導致缺乏財力保障的縣級政府成為新農合地方財政的出資主體。對于財政困難的縣級政府來說難免會出現財政補助不到位，“拆借”資金，向農民攤派資金或者延遲補償受保群眾的現象[7]。

2 統籌補償中存在的問題

2007年《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》指出，新型農村合作醫療統籌補償方案包括統籌模式和具體補償方案。新農合統籌模式主要有大病統籌加門診家庭賬戶、住院統籌加門診統籌和大病統籌三種模式。

2.1 家庭帳戶存在爭議

對于新農合家庭賬戶的設置，存在著較大爭議。有人認為賬戶中資金的所有權非常明確，屬于個人或其家庭，存在著內在激勵，有利于參保人自覺控制道德風險，減少不必要服務。在保險意識、合作意識不強的情況下，采用此方式則有利于吸引參保或參合。但也有人認為，由于該種籌資方式容易導致資金的沉淀，缺少在社會范圍內的共濟，風險不能夠在低風險人群和高風險人群之間進行分攤，資金的使用效率不高。而且家庭帳戶中的資金較少，難以減輕就醫經濟負擔。該種籌資方式對于經濟不很發達的國家或地區就不太適宜[8]。此外，由于在社會成員中存在著收入以及醫療費用風險上的差別，因而這種籌資方式不能夠解決垂直公平問題。有的地方也在逐步取消家庭賬戶，如山東省從2009年起，全省統一實行住院統籌加門診統籌模式。原設家庭賬戶的地區，家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用，并逐步消化。

2.2 在保大病還是保小病上存在矛盾

新農合的資金有限，目前主要定位于保大病，一般只有住院費用才能納入補償范圍。對于小病主要由個人支付。由于人們患大病的幾率較小，大病統籌的受益面過小。低水平的大病統籌無法達到防貧的目的。這在一定程度上導致了“逆向選擇”，參合率得不到保障。定位于保大病的政策與我國衛生工作方針中倡導的“預防為主”的理念也存在沖突。

3 支付制度存在的問題

3.1 支付方式不合理

目前新農合的支付方式主要是按項目付費。按項目付費存在著很多不足，在經濟利益的激勵下，提供者往往愿意提供高價格服務和盡可能多得提供服務，甚至不必要的服務。難以避免醫生開大處方、過度檢查、誘導需求等方面的問題。最終將導致新農合資金的浪費，不能有效控制新農合補償資金的不合理增長。

3.2 起付線、封頂線、補償比例的設置不合理

起付線、封頂線、補償比例的設置主要是為了約束參合農民的就醫行為，控制醫療費用的不合理增長。在目前預付費制度下，農民生病住院首先要自己繳納全部醫療費用，在出院時或出院后再進行報銷。以一般經濟條件的家庭為例，如果是患小病，住院費用在起付線以下，得不到報銷；如果患大病，又沒有足夠的經濟實力支付高昂的醫療費用。由于起付線、封頂線、補償比例設置的不合理以及補償范圍的設置問題，可能會出現花費幾萬元報銷幾百元甚至幾十元的現象。一般家庭從新農合中得到的實惠很小，家庭收入高的參合農民得到的實惠較大。這影響了參合農民之間的公平性，嚴重削弱了農民的參合積極性。這也是很多人稱新農合是“富人俱樂部”[9]的一個原因。從實際效果來看，這種需方約束方法對約束農民過度利用服務行為的作用不大，反而影響了農民本應使用的服務[10]。

4 新農合管理、經辦機構建設亟需加強

新農合已經從試點階段進入全面發展階段，新形勢下，新農合管理、經辦機構面臨以下較為突出的問題：一是管理、經辦機構的法律地位尚未明確，有效的管理體制尚未建立；二是管理、經辦機構普遍存在人員編制不足問題；三是管理、經辦機構的管理手段、管理水平較低，特別是鄉鎮經辦機構人員，應進一步加強規范化培訓；四是信息網絡化建設需要不斷加強，縣、鄉（鎮）兩級經辦機構網絡化建設尚未基本完成，影響了資金的安全性和工作效率。

新農合作為一項全新的制度，目前正處于發展的初級階段，各種問題和矛盾容易出現，針對這些問題，應該采取如下應對措施：

4.1 努力做好籌資的各項工作

4.1.1 逐步實現參合由自愿向強制過渡

在強調農民自愿參與的同時，還必須輔之以一定的強制性參加措施，這主要是為保證籌資機制的穩定和新農合作的可持續發展。因為只有通過一定的強制性參加措施，才能保證新型農村合作醫療這一惠民制度的廣覆蓋，達到在較大的投保人群中實現風險共擔的目的，從而增強農民群眾抵御疾病風險的能力。而且，強制參加也能有效地避免自愿參加原則下的“逆向選擇”，增強基金的收支平衡能力，確保該制度的可持續發展[11]。但是隨著新農合制度的不斷完善，強制性原則將成為必然的選擇。在現階段強制參保時機不成熟的情況下，可以實行以戶為單位的全家參保，這樣就會解決年輕人不愿參保，老年人愿意參保帶來的“逆向選擇”問題。

4.1.2 廣辟籌資渠道，增加資金來源

2009年新醫改方案指出，要建立國家，單位、家庭和個人責任明確，分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟[12]。要在確保個人和政府資金投入穩步增加的基礎上，積極動員社會廣泛參與，拓展籌資渠道，增加新農合資金。要逐步明確各級政府的籌資責任；逐步提高個人的籌資水平；通過實行國家投資傾斜政策，逐步建立激勵集體扶持機制；逐步開辟暢通的社會捐贈渠道；逐步實行社會保障專項稅收政策，最終形成由政府引導、集體資助、居民自愿參加、社會廣泛參與的多元化籌資制度框架[4]。

4.1.3 實現籌資方式多樣化，降低籌資成本

現在各地探索的籌資方式[13]主要有：滾動式籌資、協議委托式籌資、集約化方式籌資、依托農民經合組織籌資、市場營銷方式籌資、繳費年限累積制籌資、非貨幣型籌。這些籌資方式都具有各自的優缺點，各地應該因地制宜，按照自愿、互助、公開、服務的原則，在尊重農民意愿的基礎上，探索合理、多樣、簡便的籌資方式，降低籌資成本，保證新農合資金的及時足額籌集。

4.1.4 明確各級地方政府的籌資責任

國家應該盡快出臺相關法律法規或制定相應政策，合理劃分各級地方政府間的籌資責任，明確各級地方政府對新農合的財政補助標準和具體財政分擔比例。東部地區應由地方財政承擔籌資責任；中西部地區，在中央承擔主要籌資責任的前提下，應對省、地(市)、縣級財政籌資責任實行分類管理和區別分擔[14]。在目前分稅制體制下，國家財力分布呈現逐級向上集中的態勢，在地方籌資中應明確以省級財政承擔主要責任[15]。應逐步減輕地(市)、縣級財政的籌資壓力，確保新農合可穩步可持續發展。

4.2 探索有效的統籌模式

新農合大病統籌加門診家庭賬戶、住院統籌加門診統籌和大病統籌三種模式各有利弊，沒有哪一種模式“放之四海而皆準”。各試點地區應該根據當地實際，積極探索適合本地區的統籌模式，并根據當地經濟社會的發展狀況、疾病譜死因譜的變化以及國家的政策導向適時調整統籌模式和補償范圍，努力做到在保大病的基礎上逐步擴大門診報銷范圍，使更多參合農民從中受益。

4.3 制定合理的支付制度

4.3.1 探索多種形式的支付方式

試點地區的支付方式有很多種，例如單病種付費方式，總額預付制方式或者混合支付方式，混合支付的具體內容以及具體的操作方式也不盡相同。各地應該積極探索多種支付方式，達到既合理補償定點醫療機構的費用，又有效控制新農合支出的不合理增長的目的，保障新農合資金的有效利用。

4.3.2 科學設置起付線和封頂線

住院起付線和封頂線，應當根據上一年度實際發生的費用、本年度基金分配總額和補償比例等，在科學測算基礎上確定。按照醫院級別的類別，起付線的設置可以分為以下兩種情況：一級定點醫療機構必須設置起付線，且不能過低，可按照統籌地區一級定點醫療機構次均門診費用的3～5倍確定，起付線以下費用不予補償。這主要是為了防止門診病人轉為住院病人進行補償；對不補償門診費用的二、三級定點醫療機構住院可不設起付線。參合農民在同一醫院住院，一年內只扣除一次起付線。住院補償封頂線以當年內實際獲得補償金額累計計算。對慢性病及其他特殊病種實行門診補償的地方，應設置一定的起付線和封頂線。門診統籌一般在新農合一級和村級定點醫療機構補償，不設起付線[16]。

4.3.3 合理確定補償比例

定點醫療機構的住院補償比例應當統一設置，二、三級定點醫療機構補償比例應適當拉開，積極引導病人到基層醫療機構就診，緩解大醫院的門診住院壓力。一級定點醫療機構住院不應實行分段補償，二、三級定點醫療機構住院可以實行分段補償，但分段不宜過多，各段內的補償比例應根據基線調查和以往年度補償方案，經過科學測算加以確定[16]。三級定點醫療機構補償比例的設置不宜過低，與二級定點醫療機構補償比例的差額不宜過大，這主要是為了減輕參合農民大病負擔和減少大額醫療費用的補償。

4.4 加強管理、經辦機構建設

要從法律上明確各級新農合管理、經辦機構的地位和工作職能，理順管理體制；要將管理、經辦機構的人員工資和辦公經費列入同級財政預算，建立長效機制，做到有人辦事、有錢辦事；要不斷完善、加強新型農村合作醫療網絡信息化管理；要加強對管理人員和經辦人員的培訓，提高他們的政策水平、管理水平和業務能力，提高工作效率。

[1] 衛生部統計信息中心.2008年我國衛生事業發展統計公報[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohws bwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm.(2009-04-29)[2009-12-20].

[2] 衛生部統計信息中心.2009年中國衛生統計提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgk zt/ptjty/digest2009/T7/sheet002.htm(2009-05-20)[2009-12-20].

[3] 金彩虹.中國新型農村合作醫療制度設計缺陷的理論分析[J].上海經濟研究,2006,(9):71-76.

[4] 孟宏斌,王征兵.新型農村合作醫療籌資機制與利益相關主體博弈研究[J].中國農業大學學報(社會科學版),2007, 24(3):122-129.

[5] 范陽東,王碧華.廣州市新型農村合作醫療籌資現況分析[J].中國初級衛生保健,2008,22(7):22-24.

[6] 吳曉紅,葉宜德,秦其榮,等.新型農村合作醫療上門收取個人籌資方式研究[J].中國衛生經濟,2007,26(1):34-35.

[7] 林小志,李士雪,李亞曼.新農合籌資面臨問題的應對研究[J].社區醫學雜志,2008,6(2):1-4.

[8] 吳 明.國民基本衛生服務制度中籌資方式與支付方式及對服務績效的影響[EB/OL].http://www.km-moh.net.cn/ ResultDetail.aspx?id=96098F304521DD967FF92200BC39FE19.(2008-12-08)[2009-12-20].

[9] 中國網.對中國醫療衛生體制改革的評價與建議[EB/OL]. http://www.china.com.cn/chinese/health/927874.htm.(2005-07-29)[2009-12-20].

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[11] 劉雅靜.對我國新型農村合作醫療籌資問題的幾點探討[J].華南農業大學學報(社會科學版),2007,6(3):10-14.

[12] 新華社.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.(2009-04-06)[2009-12-14].

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[14] 應亞珍.論新型農村合作醫療籌資增長機制的構建[J].中國衛生經濟,2008,27(2):28-31.

[15] 葛恒云.新型農村合作醫療可持續發展問題研究[J].中國衛生經濟,2006,25(12):5-7.

[16] 山東省衛生廳.山東省衛生廳關于進一步完善新型農村合作醫療方案的實施意見[EB/OL]. http://www.sdws.gov.cn/Department/NewsView.aspx?ContentID=50b71506-4d29-42cf-8 f6d-afc9be97720a.(2008-12-1)[2009-12-20].

The challenges and countermeasures of new rural cooperative medical scheme

ZHANG Zuo-hai1，WANG Jiang-jun2，TAO Cheng3
(1. Weifang Medical College, Weifang 261042,China;2. Institute of Medical Information, Peking Union Medical College, Beijing 100730, China;3. Medical College of Qingdao University,Qingdao 266000, China)

Since New Rural Cooperative Medical Scheme was put into practice in 2003, it has being played an important role in maintaining the rural people’s health and easing the situation of difficulty and high cost of getting medical treatment to some extent. However, the challenges can not be ignored. Tthe challenges in the New Rural Cooperative Medical Scheme was analyzed from the perspective of financing, distribution of funds,payment, as well as the management and the measures were put forward, invloving: 1)trying best to do all the financing work；2) exploring the effective pooling model；3)establishing a reasonable payment system；and 4)formulating the construction of administrative agencies.

New rural cooperative medical scheme; challenge; countermeasure

R197.1

B

1003-2800（2010）06-0481-04

2010-08-03

張祚海（1985-），男，山東諸城人，在讀研究生，主要從事醫院管理、新農合、醫學倫理學方面的研究。

何慶節）