中國醫療體制改革的制度設計

□劉群

中國醫療體制改革的制度設計

□劉群

改革開放以來，醫藥衛生體制改革應以鄧小平的改革理論和科學發展觀為指導，堅持政府主導，市場運行，依法推進，促進發展的原則。我國的醫藥衛生事業取得了較好的發展。醫藥衛生事業發展迅速，人民健康狀況明顯改觀，但是醫藥費用的增長與人們的收入的增長不相匹配的矛盾越來越突出，人們對醫療服務的方便、快捷的要求越來越高，醫療衛生事業的發展的不平衡與人們的醫療需求的矛盾也越來越不適應，出現了看病難、看病貴的問題，這一問題已經影響了經濟的發展和社會的穩定。

國家為了解決這一突出問題，于2000年推出了藥品集中招標采購、城鎮醫療保險，于2003年推行了新型農村合作醫療，于2007年推出了城鄉居民醫療保障，城鄉居民的醫療福利得到了大幅度提高，看病難、看病貴問題得到了很大程度的緩解，但是，由于醫療資源的發展和配比的不平衡，人們看病仍然感到很不方便，高額的醫療費用支出，醫療費用報銷的比例偏低，讓人們感覺到看病很難,看病很貴。人們對醫藥衛生體制改革的深層推進充滿著期待。

因此，醫藥衛生體制改革勢在必行。

一、醫藥衛生體制改革的目的目標

在醫療體制改革中，我們要明確醫療體制改革的目的，找出醫療制度的問題，理清醫療改革的思路，走出醫療改革的誤區，制定醫療改革的方案，落實醫療改革的措施，依法推動醫療改革。醫藥衛生體制改革以滿足人們的醫療需求為目的，以實現全體人民病有所醫為目標。

要實現醫療體制改革的目的，完成醫療改革的目標，一是要讓人們看得了病、有地方看病。這就要求我們要有足夠的醫療機構,足夠的醫療技術人員；二是要讓人們看得起病，人們能夠支付得起醫療費用，并具有相對較好的醫療福利。要實現第一條很容易，只要政府大力舉辦醫療機構，并且鼓勵民間舉辦醫療機構，并培養足夠的醫療技術人才就可以實現。但實現第二條是很難的，需要找出現行的醫療制度存在的問題并予以改革方能解決。

二、現行的醫療制度存在的問題

醫藥企業處于被動之中：拿藥號、跑醫保、定物價、進目錄、輸通招標全都缺乏公開、透明的機制；藥品生產制度運行無力，藥品流通制度任意加價，藥品使用制度競爭促銷；藥品生產、流通、使用沒有良好的（統一、開放、競爭、有序）的制度環境；國家缺乏對醫藥企業的正確的方向性引導，如何做大、做強、包括建立三方利益合理分配的機制；生產價格高的藥、銷售價格高的藥、招標價格高的藥，使用價格高的藥，形成了一個完整的從人們身上掏錢的利益鏈；藥品無法構建規范體系:包括價格體系、規格體系、名稱體系，表現為一藥多名、一藥多規、一藥多價，使得國家監管力不從心。

醫院和醫生的收入機制沒能得到正確的引導和認可：醫生的勞動價值沒能得到有效的承認，醫療行為沒能得到很好的規范，大檢查、大處方越來越大，兩院通告被漠視；營利性醫療機構和非營利性醫療機構的分類沒有制度支撐，醫療費用持續上漲。

醫療保障存在制度缺陷、缺乏活力；醫療人群被忽視，永遠是弱勢群體；醫療政策缺乏統籌機制，部門利益“綁架”國家政策，政出多門，互相對抗，無視國家法律的尊嚴，插手太多，不能形成核心；公益與市場被人為的對立，學者分為公益派和市場派，爭論不休，補需方、補供方鬧個不停。

醫藥企業、醫療機構、醫療保障缺乏真正的有效競爭，市場機制無法運行，效率低下，醫療浪費嚴重，公共財政又無法兜底，醫療資源分布失衡的差距越來越大，醫療體系缺乏健康的制度運行，醫療改革走入誤區。

三、醫療體制改革的誤區

（一）醫療體制改革是政府主導還是市場主導

有人強調要市場主導，把政府和市場對立起來，實際上是對概念的混淆，其本質是一個組織行為和具體行為的問題。政府主導是指政府的主持和指導，并不是政府參與，政府的角色應該是“指揮者、裁判員”，并不是“戰斗員”，政府主導是組織行為，由政府對此事負責，市場主導是具體行為，強調的更多的是用市場機制來引導，用具體的方法去解決具體的問題，政府主導并不排斥市場機制運作，市場主導也不排斥政府的主持和指導。

政府和市場并不是對立的，一個是主體，一個是客體，市場的另一方面是計劃不是政府；政府主導和市場主導也不是對立的，政府主導的是思想，市場主導的是具體的行動和方法，其著眼點不一樣，說的是兩個不同的方面。

政府主導和市場主導實際上是誰來主持、誰來辦的問題，過分強調政府主導實際上是排斥市場機制在醫改中的作用，是對政府職能的過度夸大，是把醫療改革帶入了改革誤區，把責任包給了政府，把大事、小事、不該政府做的事，都交給了政府，把政府攪入漩渦中。

重慶的惠民中國醫療行動實際上也是政府主導下的具體行動，是醫改方案的具體實踐。藥品集中招標采購是政府參與，不是政府主導，其它的改革推而不動，藥品集中招標采購一推就動，因為招標讓組織者有巨大的積極性，有巨大的利益。

（二）公益與市場

公益是什么？公眾受益，要讓公共受益，政府和民間都可去做，可以有多個方式去實現，因此，公益和市場并不是對立的，市場的另一面是計劃而不是公益。公益可以通過市場來實現，市場也可通過公益完成。重慶的惠民中國醫療行動就是用市場機制來解決城鄉居民的健康問題、醫療問題、為城鄉居民的健康提供醫療的幫助、救助、援助，推動醫療互助。同時公益活動的擴大、城鄉居民的積極參與會推動整個健康市場的形成。公益和市場并不互相排斥。

（三）藥價虛高與以藥養醫

看病貴、看病難問題是全社會關注的問題，衛生部門說是藥價虛高，醫藥部門說是以藥養醫，相互指責、推脫責任。實際上看病貴、看病難問題既不是藥價的問題 ，也不是醫院的問題，是醫療制度的問題。藥價與醫療費用沒有本質的必然聯系。藥價、藥費、醫療費是三個完全不同的概念。

（四）補虛方與補供方

實際上這并不是矛盾的，新型農村合作醫療的推廣在補需方的同時也拉動了供方的發展，同樣我們通過補供方來改善醫療條件，需方也會得到好的醫療服務。

（五）醫藥分離和醫藥分家

醫藥分離是告訴我們醫療的職能是為了行醫而不應該是為了賣藥，醫療用藥只是醫療的一個手段，并不是醫療活動，醫就是醫，藥就是藥，該用藥才用藥，不該用藥就不用藥，不要把醫和藥混在一起把行醫搞成了開藥，實際上這是一個合理用藥的問題，是一個制度問題，而不是簡單的理解為把醫院的藥房從醫院搬出去，把醫院的藥房從醫院搬出去只是一個形式而不是實質，那是叫醫藥分家。要是真把醫院的藥房從醫院搬出去了，失去了醫院的監管，醫生和藥房的聯合會讓醫療費用更高，還會出現更多的問題。醫藥分離倡導的是合理用藥，醫藥分家倡導的是形式的分開。醫藥分離的本質內涵應該是獨立的、開放的藥品供應體系，是不受醫院、醫生干擾的體系，包括專用藥店、專用藥房的建設，惠民中國醫療行動提出的為會員建立獨立、開放的藥品體系實際上就是本質意義上的醫藥分離。

（六）基本藥物制度和基本藥物

基本藥物制度是指常用藥物的生產、流通、使用制度、基本藥物是指治療各類疾病的常用藥物。常用藥物是指在醫療中被廣泛使用的、臨床療效確切的藥物。基本藥物制度的核心內涵是建立合理用藥的制度，要建立合理用藥的制度必須建立規范的藥品體系，包括價格體系、規格體系、名稱體系、質量體系、流通體系。價格體系的建設應該是合理定價而不是招標定價，要保護廉價的藥品的價格，這是實現合理用藥的關鍵，規格體系應該以藥典為標準，質量體系應該有嚴格的質量標準，用數字說話而不是去搞優質優價，流通體系實現等價配送。基本藥物制度的建設和基本藥物的建立應排除人為的因素。

（七）利益和利益鏈

利益取得的方式有三種，一是非法所得，二是勞動所得、三是公益所得，重慶的惠民中國醫療行動就是建立了一個行動新的利益鏈，建立了一個新的利益分配模式。政府、醫院、藥企、患者都是利益鏈的所有者。

(八)醫療與醫院

醫療的問題是一個復雜的問題，醫療有三性，福利性、市場性、公益性，只是不同的醫院其重點不一樣，例如民營的醫療機構強調的是市場性。它由五個方面組成，醫療服務、醫療用藥、醫療保障、醫療人群、醫療政策，而不僅僅是指醫院。

四、醫療衛生體制改革的制度建設

（一）建立管辦分離的醫院管理體制

建立以縣級為單元、省級為集團的衛生產業管理有限公司, 以地區、縣為單元把各級醫療機構的資產全部劃轉給省級衛生產業管理有限公司。由衛生產業管理有限公司代表國有資產管理部門管理醫療機構的資產并實現保值增值。醫院實行董事會管理，縣級及縣級以上醫院可單設董事會，鄉、鎮級醫療機構可以縣為單元聯合設置一個董事會。

1.由衛生產業管理有限公司按國有資產管理程序向醫療機構派出董事長。董事長的職能：對醫院的資產、發展、建設、投入進行管理，只管資產，不管醫療活動，財務部門由董事長管理。

2.由衛生部門向各醫院委派院長，院長的職能:只管醫療活動，不管資產，但院長要對醫療活動所產生的成本費用進行管理，同時應管理國家下撥的醫療服務費、人頭費、辦公費等。對院長的考核：①考核院長對醫療服務費用、成本的控制；②對院長，我們更多的是考核看了多少病人，包括大病有多少、小病有多少；③考核醫院的科研成果、醫療技術水平，重大技術突破等等。

這樣的分工體現了政府部門出錢辦醫院 （管理醫院資產），衛生部門管理醫院（管理醫院指管理醫院的醫療服務活動，不管資產）的職能分工，形成了醫院資產和醫療活動行為（產權與醫療權）的分離，實現了根本意義上的管辦分離，即所有權與經營權的分離。在這個分離中，醫院院長的主要職能是：①控制醫療成本；②增加病人；③增值服務，提升醫療技術。

服務水平，盤活醫療資源，最大限度的發揮本院醫療資源的職能，以實現醫院收入和費用支出的平衡，但并不是以賺錢為目的，而要去：① 提升醫療服務與醫療技術水平，只有醫療服務和技術水平的提高才會吸引更多的病人就醫；②為患者提供良好的其它健康服務；③控制醫療服務成本。

（二）鼓勵并支持建立多個第三方醫療福利組織

除政府舉辦的城鎮醫療保險，新型農村合作醫療，城鄉居民合作醫療外，鼓勵民間、社會團體舉辦更多的介入醫療機構和醫療人群之間的第三方醫療福利組織，與之形成相互競爭的醫療福利體系醫療健康福利組織。

誰收費低，誰報銷多，誰服務好我就加入誰的健康組織。這一競爭必然會帶來醫療機構之間的競爭比服務態度，比醫療費用，比技術水平；醫藥企業之間的競爭：比藥品的質量，自覺地降低藥價，比藥品的服務，但沒有了藥品的促銷。因為藥品一旦再促銷，就會提高醫院的醫療費用，醫院的病人就會減少。 由此一場醫療福利（保障）的競爭，醫療機構的競爭、醫藥企業的競爭形成，其結果最大的受益者當然是患者，從而形成了“一個中心、三個基本點”的醫療體系，即以患者為中心，以醫院、醫藥、醫保為基本點共同服務于患者的健康運行的醫療服務體系。由此實現了根本意義上的醫藥分離醫院不再注重開大處方、開大檢查，更多的注重提高醫療服務水平，其結果當然是醫療費用下降，醫療服務技術水平提高，醫療服務態度得以更多的改善，醫療保障能力得到大大提升。

（三）形成多元辦醫的醫療格局

為了滿足人民群眾的醫療需求，政府應加大投入建立更多的醫療組織，同時應鼓勵民間參與建立更多的基層醫療服務組織，以形成多元辦醫的醫療格局。

（四）建立新的醫療機構的分類制度

現行的醫療機構分類是按營利性和非營利性進行的分類，但并無多大的意義，營利性在營利，非營利性也在更大的營利。因此，醫療機構應分為：基本化醫院、專業化醫院、特色化醫院，其定位如下：

1.基本化醫院（政府舉辦的縣級及縣級以下醫院）以提供基本醫療服務為主，主要治療常見疾病，多發病。并鼓勵民營企業參與基本化醫院的建設，政府主要是考察其治療效果、醫療費用和醫療服務態度。但是基本化醫院可開設特殊的病區，實行特色化服務為特殊病人提供服務。

2.專業化醫院以提供大病和特殊病種服務為前主，例如：心臟搭橋、腎移植等等。專業化醫院主要由政府舉辦的大型三甲醫院組成，充分發揮專家特長和優勢。專業化醫院可以設立基本化部和特色化部，為特殊人群提供服務。專業化醫院同樣不排斥有專業技術特長的國內外高級技術人才來舉辦，以形成良好的競爭秩序。

3.特色化醫院為特殊人群提供醫療服務的機構。例如：保健、體檢、拔牙等等，主要指專科類型，具有特色性，以服務好而聚集客戶。特色化醫院以民間參與為主體，政府應鼓勵更多的民間參與其中，但并不排斥基本化醫院和專業化醫院舉辦特色化的醫療服務。

基本化、專業化、特色化醫院的建分類建設，實現了患者的有效分流，又為特殊人群提供了醫療服務，滿足了不同人群的醫療需求，支持了國家小病進社區，大病進醫院的醫療制度。

（五）建立醫療人群分流就診制度

長期以來，形成了大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀，從而造成了醫療資源的浪費和不足，給國家帶來巨大的損失。因而，除重構醫療機構的分類體系外，很重要的是我們要建立醫療人群的分流就診制度。

我們要建立適應醫療人群就診的醫療機構，要有好的就醫醫療機構和醫療技術人員，要鼓勵大醫院的醫生到基層醫療機構坐診和對基層醫療機構的醫療人員提供培訓，同時我們還要建立不同的醫療福利制度來調控。對于小病患者到大醫院看病的，基本不給予報銷，而在小醫院看病的給予90%-100%的報銷。

（六）改革藥品流通制度

藥品流通制度改革是醫療制度改革的一個重要組成部分，藥品費用是醫療費用的重要組成部分，對藥品流通制度的改革關系到整個醫療改革的成效。前些年，我們用藥品集中招標代替醫療改革，由于招標制度設計的缺陷，結果把普藥招死、把特藥招活，既不能降低藥價，又不能降低藥費，反而濫用藥物、推高了醫療費用，其原因是沒有真正的摸清藥品流通制度中出現的問題和醫療費用高的原因。

事實上，藥品流通秩序的混亂主要是藥品品名、規格、價格的混亂，形成了一藥多名、一藥多規、一藥多價的無法監管的局面，特別是藥品流通中的任意加價行為、臨床促銷行為，更是推高醫療費用，造成了藥品臨床使用混亂，要改變混亂的藥品流通秩序，我們必須建立藥品流通的規范制度，建立統一名稱、統一規格、統一質量標準，統一票據監管下的等價配送制度。具體方法如下：

1.建立公開透明的藥品交易網。建立科學、客觀、公開、透明的交易程序，由制藥企業進行網上公開報價并掛網，掛網價不超過國家零售價的87折。藥品名稱統一使用通用名，并按藥典規定確定規格。

2.醫療機構依據掛網價格采購藥品。

3.制藥企業直接向醫療機構供應藥品或委托醫藥物流企業配送藥品。

4.制藥企業直接供應藥品的，由制藥企業向醫療機構按掛網價格開具發票。

5.制藥企業委托醫藥物流配送企業向醫療機構配送藥品的，由制藥企業向醫藥物流企業按掛網價格開具發票，再由醫藥物流企業按掛網的價格向醫療機構開具發票，即為等價配送，不管中間多少環節。

6.醫藥物流配送企業的收入來源于為制藥企業提供配送服務獲得的報酬，可以依據配送的數額多少獲得報酬，若醫藥物流配送企業委托了其它第三方配送，由醫藥物流配送企業依據其獲得的收入分配給其它第三方。

7.醫藥物流配送企業獲得的收入應向制藥企業提供物流配送的發票，制藥企業憑發票支付費用，并可以抵扣成本和稅收。

作者：重慶長龍實業（集團）有限公司董事長

責任編輯：譚國太