抗菌藥物臨床應用中存在的問題及合理應用原則

白音

（赤峰學院 醫學院，內蒙古 赤峰 024000）

抗菌藥物臨床應用中存在的問題及合理應用原則

白音

（赤峰學院 醫學院，內蒙古 赤峰 024000）

隨著抗菌藥物的日益廣泛應用尤其是濫用，給感染性疾病的治療帶來許多新的問題，主要為二重感染、耐藥性及毒性反應.本文就抗菌藥物在臨床應用中存在的問題及危害做一分析，并對其合理應用進行原則性闡述，以指導臨床合理用藥.

抗菌藥；臨床；應用；原則

1 抗菌藥物在臨床應用中存在的問題

1.1 對抗菌藥的認識存在誤區

目前對抗菌藥物的不合理應用具有普遍性，醫務工作者和患者都有一些誤區，未能充分運用藥動學和藥效學知識合理用藥.例如，頭孢菌素類抗生素與青霉素有部分交叉過敏性，對青霉素過敏患者應慎用頭孢菌素類，而有些醫生卻在患者明確表態對青霉素過敏的情況下直接改用頭孢菌素類.再如，有些人認為抗菌藥可以治療一切炎癥，實際上抗菌藥僅適用于細菌性炎癥，對非細菌感染引起的炎癥無效，如局部軟組織的淤血紅腫、過敏反應引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等不宜使用抗菌藥.此外，藥物選用不當，如使用廣譜抗菌藥物偏多而依據不足、聯用藥物種類過多或不合理（如頭孢菌素類與大環內酯類聯用；慶大霉素與奈替米星合用等），藥物品種更換頻繁，且劑量偏大或療程過長.國內曾有“患者急性闌尾炎術后靜滴林可霉素后因呼吸衰竭、休克而死亡”的報道，分析可能與林可霉素劑量過大和林可霉素與麻醉藥、肌松藥不良相互作用有關.再者，有些人喜歡跟著廣告用藥，盲目首選價格昂貴和新的廣譜抗菌藥，忽視價廉有效的抗菌藥.

1.2 經驗性用藥太多，用藥前做微生物學檢驗過少

如感冒引起的上呼吸道感染多半是病毒感染,若患者免疫功能正常，根本不需要應用抗菌藥，而臨床上卻常用.據報道，國內97%病毒性支氣管感染患者使用過抗菌藥.此外，對相當一部分體溫稍有升高的患者就用抗菌藥，認為不使用抗菌藥就不保險.再有，無適應證、目的不明確的預防性用藥也較多，如圍術期抗菌藥預防應用范圍過大、用藥時間過長、且聯合應用抗菌藥物的問題異常突出.

1.3 忽視特殊人群導致不合理用藥

首先，老年人可能患有多種疾病，使用抗菌藥時可能要引起較嚴重的不良反應，如給腎功能不全的患者應用萬古霉素或慶大霉素造成腎功能衰竭，應用大劑量頭孢噻肟導致急性腎功能衰竭；給肝功能不全的患者用阿奇霉素造成肝功能衰竭等.目前，國內老年人因不合理應用抗菌藥所導致的不良反應居高不下.其次，小兒易受藥物傷害，對于象氨基苷類有明顯耳毒性、腎毒性的抗菌藥，應用時尤應注意.對嬰幼兒感染性腹瀉，由于60%患兒為輪狀病毒和腸產毒性大腸桿菌引起，使用抗菌藥既不能減輕腹瀉癥狀，也不能縮短其病程，相反容易導致二重感染及耐藥性的產生.喹諾酮類藥物易引起幼年哺乳動物骨關節損傷，因此兒童患者盡量不用.

2 抗菌藥濫用的危害

2.1 誘發細菌耐藥

近年來，國內感染性疾病的發病率和死亡率沒有明顯下降，這說明病原菌的耐藥性越來越強，難治性感染越來越多.據報道，國內喹諾酮類抗菌藥已半數失效；萬古霉素類由于無限制濫用，已經出現耐藥菌（目前尚無治療此耐藥菌的新一代產品）；耐紅霉素的金葡菌已超過50%；耐頭孢菌素的菌株已達40%以上；綠膿桿菌對高檔抗菌藥的耐藥率已達40%～50%.如果耐藥狀況持續發展，最后可能出現無藥可治的嚴重感染.

2.2 導致二重感染

由于二重感染直接導致患者死亡的問題越趨嚴重.據報道，由于廣譜抗生素的大量使用，真菌感染的發病率明顯增加；能引起偽膜性結腸炎的抗生素已波及到β-內酰胺類和林可霉素類；近年來院內獲得性肺炎，由綠膿桿菌所致的感染近1/4，病死率較高.

2.3 損害人體器官

抗菌藥在殺菌的同時，也會造成人體損害，如影響肝腎功能、心臟損害、神經損害、胃腸道反應及引起再生障礙性貧血等.由于兒童身體各器官發育還不成熟，很容易遭受抗菌藥的傷害.例如，氨基糖苷類抗生素造成的兒童耳聾、腎損害；喹諾酮類藥物引起的軟骨發育障礙；四環素類引起的鵝口瘡、念珠菌腸炎等.有關資料顯示，兒童哮喘病的增多與濫用抗菌藥有很大關系；國內聾啞兒童中有一半以上是因濫用抗生素而引起的藥物性耳聾，且每年仍以3%的速度增長.

3 抗菌藥物合理應用原則

3.1 嚴格按照適應證選藥

抗菌藥物各有不同的抗菌譜和適應證，藥物的選擇主要取決于臨床診斷，有條件的醫療機構，原則上在抗菌藥物應用前，應盡快采集標本做涂片染色檢查、細菌培養及體外藥敏試驗，根據結果盡量選用敏感窄譜的抗菌藥物，防止二重感染.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據具體情況結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案.對不明原因的發熱或單純病毒性感染，杜絕濫用抗菌藥.此外，還應對患者的生理特點（如老人、小兒、妊娠期婦女及哺乳期婦女等）、病理特點（如是否為過敏性體質、肝腎功能狀況)以及藥物的體內過程、不良反應、禁忌證等做全面的考慮.

3.2 確定合適的劑量、恰當的給藥方法和療程

合適的劑量對感染性疾病的治療十分重要，劑量過小難以奏效且易引起耐藥性，劑量過大也未必能提高療效，反而可能引起機體危害.療程過短易復發或轉為慢性，過長導致浪費或造成毒性反應.控制一般的急性感染，在病人體溫恢復正常、癥狀消失3～4日即可停藥，但治療嚴重感染(如敗血癥)應在體溫正常7～10天才能停藥.

3.3 聯合用藥應嚴格掌握指征

目前臨床上采用的很多聯合用藥方案是沒有依據的，大多數感染用單一抗菌藥即可有效.聯合用藥僅適應于少數情況，其指證包括：①病因未明的嚴重感染，如化膿性腦膜炎、敗血癥等；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染，如胃腸穿孔引起的腹膜炎、胸腹嚴重創傷后并發的感染等；③單一抗菌藥不能有效控制的嚴重細菌感染，如細菌性心內膜炎等；④長期用藥易產生耐藥性的慢性感染，如結核病、慢性骨髓炎等.

抗菌藥按其作用性質可分為四類：①繁殖期殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類；②靜止期殺菌劑，如氨基苷類、多黏菌素類、喹諾酮類；③速效抑菌劑，如大環內酯類、四環素類和氯霉素；④慢效抑菌劑，如磺胺類.其中，①+②可引起協同作用；①+③則產生拮抗作用；①+④作用無關或累加；③+④作用累加.聯合治療通常采取二聯即可（除抗結核藥外），三聯或四聯沒有必要，反可增加不良反應.還應注意作用機制相同的抗菌藥不宜合用，如氨基苷類藥物不宜彼此聯用(因毒性相加)；紅霉素類不宜與林可霉素類或氯霉素聯用(因共同競爭作用靶位而出現拮抗作用).

3.4 注意肝腎功能與抗菌藥物應用的關系

肝功能不全患者，肝臟代謝與清除藥物的能力降低，故凡在肝內代謝、經肝膽系統排泄或對肝臟有毒性的藥物均要減量慎用（如紅霉素、林可霉素類、頭孢噻肟等），應盡量避免應用紅霉素酯化劑、磺胺類、四環素類、利福平、異煙肼、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑等.腎功能不全時，主要經腎排泄的藥物應減量使用，如大部分頭孢菌素等；有較大腎毒性的藥物應盡量避免使用，如氨基苷類、萬古霉素等；腎功能不全時不宜應用四環素類(除多西環素外)、呋喃妥因等.

3.5 注意特殊生理狀況患者的用藥

老年患者尤其是高齡患者應用主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2.且宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類等.毒性較大的氨基苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡量不用，若有明確應用指征時應在嚴密觀察下慎用，原則上應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，從而使給藥方案個體化，以達到用藥安全有效之目的.

新生兒肝、腎均未發育成熟，肝酶缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物（如氨基苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等）.確有應用指征時，必須進行血藥濃度監測，否則不能選用.對易致腦核黃疸及溶血性貧血的磺胺類、呋喃類藥物以及影響生長發育的四環素類、喹諾酮類應禁用.對主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等藥物需減量應用，并須按日齡調整給藥方案.

妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者（如四環素類、喹諾酮類等），妊娠期避免應用.對母體和胎兒均有毒性作用者（如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等），妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監測下使用.青霉素類、頭孢菌素類和磷霉素等藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用，妊娠期感染時可以選用.

哺乳期患者應用抗菌藥物后，一般情況下母乳中藥物含量不高（如青霉素類、頭孢菌素類和氨基苷類等），少數藥物如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、新諾明、甲氧芐啶、甲硝唑等經乳汁分泌量較高.但無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反應，如氨基苷類可致乳兒聽力減退，新諾明可致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等.因此哺乳期患者應用抗菌藥物時，均應暫停哺乳.

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1673-260X（2010）09-0168-02抗菌藥物是防治感染性疾病不可缺少的重要藥物.由于抗菌藥物的應用，許多感染性疾病得到有效控制.但隨著抗菌藥的日益廣泛應用尤其是濫用，給感染性疾病的治療帶來許多新的問題，主要為二重感染、耐藥性及毒性反應，特別是細菌對新型抗菌藥產生耐藥性的速度比預期要快，且其耐藥性又常以多重耐藥為特點.耐藥菌的產生常常導致臨床治療失敗、感染復發、病死率升高.目前，在醫院里死亡的大多數人最終還是由于感染造成的.據預測，很有可能某些感染性疾病又會成為抗菌藥發現之前的不治之癥.