尊重患者知情同意權 構建和諧的醫患關系

金愛萍

（赤峰學院 科技處，內蒙古 赤峰 024000）

尊重患者知情同意權 構建和諧的醫患關系

金愛萍

（赤峰學院 科技處，內蒙古 赤峰 024000）

近年來，醫患糾紛呈上升的趨勢，在眾多的醫療糾紛中，由于醫療機構和醫務人員對患者的知情同意權未予重視或具體操作不規范引發的糾紛占很大的比例.醫患糾紛的解決首要問題在于理順患者的知情同意權，只有正確規范知情同意權，完善社會醫療保障體制、充分尊重患者的知情同意權，才能建立良好的醫患關系.

尊重；醫患糾紛；知情同意權

當前，不斷上升的醫療糾紛案件，已成為制約醫院發展的一個重要因素.醫患之間的矛盾沖突已成為社會矛盾焦點問題之一，困擾著醫患雙方.解決該矛盾迫在眉睫，而這些矛盾大多數都和患者知情同意權有關，因此有必要對患者知情同意權的有關問題加以探討.

1 知情同意權的內涵

患者的知情同意權，是指患者有權享有知曉本人病情和醫務人員要采取的診斷、治療措施以及預后和費用方面的情況，并自主選擇適合自己需要和可能的治療決策的權利.主要表現在五個方面：一是醫務人員要向患者說明疾病的診斷結果.對患者病情的輕重、痊愈的可能性，醫務人員有告知患者或家屬的義務；二是醫務人員告知病情后，應采取的診療措施的性質、理由、內容、預期的診療效果、醫療方法對患者的侵襲范圍及危害程度等告知患者；三是對醫療行為可能伴隨的風險、發生的幾率和危險結果預防的可能性，如藥物的毒副作用、手術的并發癥，特別是醫院的醫療設備，醫務人員防止危險發生的能力等，患者也有知道的權利；四是除了醫務人員推薦檢查或治療的信息，患者還應知道可供選擇的治療方案的信息.診療某一特定疾病的方法通常不止一種，且不同的方法其療效很不一致，對醫師的技術要求不同，醫療費用也不同，醫師應對可替代的醫療行為予以詳細說明；五是醫應務人員應當告知相關醫療行為的大致費用.

2 知情同意權的構成

知情同意權包含兩種權利，即知情權和在知情的基礎上的同意權.構成完整的知情同意必須滿足四個要件：一是醫務人員對患者提供充分的信息告知.要求醫務人員向患者提示患者的病情、擬采取的治療及風險、可能的預期及針對患者的身體情況應采取的其他和其它必要告知事項.應做到全面告知、通俗告知、精確告知、真實告知.二是患者對信息的正確理解.將信息揭示給患者目的，是讓他能夠根據所提供的信息，對醫務人員的診斷和治療措施做出同意和不同意的決定.雙方的信息交流受許多因素的影響，存在語言的的和非語言的交流.信息理解的過程就是交流，在這個過程中可能受到諸多因素的影響，如社會歷史、時間、地點、文化、社會階層、性別與年齡等等因素，從而造成理解的誤差.要想盡量減少誤解，可能更好的辦法是醫務人員按照相關規定將應當表達的意思，詳細明確地寫成書面的材料，由患者仔細閱讀后簽字.如有不明白的地方，隨時可以當面咨詢.三是患者的決定能力.患者是否具備同意的能力是知情同意的關鍵之一，從法律的角度來說，患者行使知情同意權必須由本人親自做出方為有效，其親屬不得代為行使.但如果一個具有完全民事行為能力的患者因其遭受疾病打擊而神志不清、情緒不穩定時，或因患者年老、文化教育水平較低等因素影響對醫療措施的理解時，或醫務人員履行如實告知義務可能造成患者不安或帶來不利影響時，均可采取由患者授權委托其家屬代理行使知情同意權，由代理人對醫療措施作出選擇.四是患者自愿同意接受診斷和治療措施.是指個體在作出同意的決定時不受其他人事件或因素的不正當影響或強迫，經自由選擇，考慮決定.即患者有法律能力給予同意，應該處于能夠自由選擇的狀態，不受任何外力、欺騙、謊言、威脅、上壓、其他形式的限制或強迫的干擾，對診斷和治療有關事項有充分的信息和理解，使其做出理智與開明的決定.

3 知情同意權的法理基礎

近幾年來，我國在醫療行業的執業中以憲法為基礎以民法為前提出臺了有關的法律、行政法規、地方法規等等，規范醫療服務行為，維護醫患雙方的合法權益，保障醫療安全，促進醫學技術的發展.現代法理學認為，醫生為病人實施治療，尤其是侵襲性治療，其行為由形式的不合法(如截斷他人肢體)轉化為實質上的合法，要同時具備三個要件：國家法律的許可和保障、具有治療目的、患方的承諾.其中患方的承諾即是醫務人員將病人的相關情況向患者說明后取得患者同意的一個重要環節.

知情同意權不僅僅是作為一項有利于達到醫療目的的措施而被實施，而且也是體現對患者人格尊嚴和個性化權利的尊重，其作為患者一項法律上的權利，其法理基礎在于公民的生命權和健康權是公民人身權中最重要的兩項權利.因此，公民在醫療過程中知悉與其生命健康權相關的信息并對此做出選擇應當是該權利的具體內容.《執業醫師法》第26條規定醫師應當如實向患者及其家屬介紹病情.《醫療機構管理條例》第33條規定醫療機構施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽字.由此引伸出醫療機構對治療方案的告知和說明義務.根據《執業醫師法》第22條規定：醫師在執業活動中應當履行的義務之一就是遵守法律、法規，遵守技術操作規范.上述條款一方面規定了患者的知情同意權，另一方面也說明醫務人員的告知和說明義務，二者構成相輔相成的權利和義務關系.因此，醫務人員不僅要履行醫學倫理上的義務，而且還必須履行法定義務.由此可知，醫務人員告知和說明義務的履行是其中最為重要的，是其他行為實施的前提.因此，正確界定醫務人員的說明義務和正確規范醫務人員履行說明義務是尊重患者知情同意權實現的關鍵.

4 如何履行告知義務

知情同意的核心是“同意”，前提是“知情”，不知情就談不上選擇和同意，同意是建立在知情的基礎上的.因此，醫務人員應當向患者或家屬告知和說明，患者目前病情的診斷情況、該疾病目前的治療方法和可供選擇的方案、醫師擬施方法的評價、相應的治療效果及預后處理、治療措施的成功率、可能的危險、并發癥、副作用及由此產生的后果.

從法理上看，知情權有強烈的人身性質，只能屬于病人，不屬于病人家屬.根據誰有權利誰行使的原則，知情同意權應由病人行使.但這不是絕對的，在特殊情況下法律允許讓度行使權.根據我國現行民法，由家屬行使知情同意權有兩種情況：一是權利人放棄或正式委托親屬行使權利；二是權利人缺乏或喪失了行為能力.只有出現上述兩種情況，親屬才能行使知情同意權.有權行使知情同意權不等于擁有知情同意權，它是民法上的代理權，有嚴格的“適應癥”，必須滿足法定的條件，否則就構成了超越代理權或濫用代理權，是違法的.因此，親屬代理同意是知情同意的特殊行使方式.在醫務人員已盡充分告知義務的前提下，患方的同意產生醫療侵襲行為合法和醫師在一定程度上免責的法律效力.

履行告知義務的根本點應從患者的角度出發，即對患者行使知情同意權所必須掌握的信息是否予以說明是判斷的主要標準.這一標準的采用有利于保護患者的合法權益，能夠保證患者作為權利主體所享有的知情同意權的公正實現.因為醫學領域內的問題具有高度的專業性和技術性，醫務人員在履行告知義務和說明義務時應以患者能夠理解的術語和方式來進行解釋，而不能按其自認的標準，自行決定告知和說明的內容及方式，否則就不能形成患者合法性的同意.其中最為關鍵的是和治療措施相關的風險，醫務人員有義務向患者告知和說明治療過程中潛在的實質性的風險.醫務人員不能從其自身的角度來理解某一可能風險的實質性，而應從患者的角度來理解.也就是說，作為一個理性的人處于該病人的位置時，將很可能會重視這一情況的重要性，或如果該醫生預見到或應該預見到該病人在被告知了醫療風險后會對此加以重視，該風險即是實質性的.

5 我國患者知情同意權的現狀

我國在患者知情同意權上有法律法規為依據，但在某些層面上由于規定的不明確、不清晰、缺乏可操作性，患者弄不清知情同意權有哪些內容，患者對醫療服務產生不滿，由此產生許多醫療糾紛，向醫務人員提出賠償，甚至走上訴訟之路.而醫務人員沒有明確的履行知情義務而采取各種不必要的措施固定告知的證據，甚至出現消極醫療行為，最終還是損害患者的利益.主要表現：一是醫務人員“謹言慎行”.即醫患之間缺乏充分的溝通和信任，相互猜疑，醫務人員小心翼翼的走進病房又惴惴不安地離去，生怕留下什麼把柄；二是為了規避手術風險，刻意尋求保存證據.特別是因醫療侵權訴訟“舉證責任倒置”的實施，醫療責任風險增大，就會承擔更多的舉證責任和舉證不能所帶來的巨額賠償責任，加大了此類現象的發生；三是防御性醫療，以求自保，損害患者根本利益.防御性醫療行為也稱自衛性醫療行為，是指醫務人員為了規避醫療風險，以求自保而實施的偏離規范化醫療服務準則的醫療行為；四是忽視人文關懷，人為地增加患者負擔.受市場經濟的沖擊，特別是醫患沖突的增加，近乎天文數字的巨額索賠，醫務人員的顧慮越來越大，膽子越來越小，以人為本的道德理念動搖了；五是不健康的就醫心理，醫生舉步唯艱.醫療服務的市場化，病人有權選擇醫院，選擇醫生，選擇醫療服務.市場經濟中的等價交換、等價有償原則在醫療服務行業的表現就是患者要求用金錢買服務，用金錢買健康，選擇名醫，提供特殊服務，優質優價，尤價優先.一旦達不到滿意就會出現糾紛.

6 踐行知情同意權，構建和諧的醫患關系

首先要完善立法，正確規范知情同意權.現代社會法律制訂和有效的實施是規范和引導人們行為最直接、最有效武器.患者的知情同意權問題出現在醫患雙方在因患者健康發生問題、醫務人員在執業的過程中，與醫務人員的醫療行為是密不可分的.解決這個問題要求醫患雙方清楚知情同意權具體內容、邊界在哪兒、什么情況下構成知情同意權人濫用、醫務人員如何履行義務才能保障患者知情同意權的行使等等，這必須通過立法加以確定.只有對知情同意權進行正確的規范，醫患雙方才能有法可依，走出困惑.

第二，完善社會醫療保障體制，將醫療費用對醫患關系的不利影響盡可能減少.由知情同意權引發的醫療糾紛中，很大一部分是由于診斷、治療所引起的費用問題，即對該不該檢查、該不該使用有些特殊設備檢查、該不該使用一些昂貴的藥物所引起的費用以及其它一些費用的知情同意的問題，這些問題因為直接涉及醫患雙方的金錢利益，同時帶來對醫務人員的不信任.應推行社會統籌的醫療保險、農村社會合作醫療，制定政策鼓勵國民參加商業醫療保險，讓國民在支付醫療費用時，大部分由這些機構承擔，盡可能減少醫療費用對醫患關系的不利影響.

第三，樹立以人為本的觀念，充分尊重患者的知情同意權.醫務人員應及時的轉變觀念，對醫患關系、醫學行為模式的轉變要有正確的認識，充分尊重患者的知情同意權，切實落實醫務人員告知和說明義務.加強與患者的溝通，培育醫患關系信任的紐帶，構建和諧的醫患關系，以滿足人們日益增長的衛生保健需求.

〔1〕邱祥興.醫學倫理學.北京：人民衛生出版社，2005.

〔2〕劉俊榮.防御性醫療的成因及其對醫患關系的影響.中華醫院管理雜志，2003（8）.

〔3〕金愛萍，王龍.醫學倫理學.內蒙古科技出版社，2002.

〔4〕盧小紅.醫療實踐中影響患者知情同意權實施的原因分析.現代醫院雜志，2004（5）.

R197.3

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1673-260X（2010）08-0094-02