醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中市場(chǎng)失靈與政府干預(yù)的關(guān)系

張志勇

（赤峰學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中市場(chǎng)失靈與政府干預(yù)的關(guān)系

張志勇

（赤峰學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有很多與一般市場(chǎng)不同的特殊性，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)和供給具有復(fù)雜的技術(shù)經(jīng)濟(jì)特征，屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)上“市場(chǎng)失靈”的領(lǐng)域，存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，無(wú)法完全依靠市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，政府的有效干預(yù)和積極介入是任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有效發(fā)展運(yùn)行的重要前提.學(xué)界將醫(yī)療服務(wù)分為三個(gè)層次：一是公共衛(wèi)生服務(wù)，包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，屬于典型的公共產(chǎn)品；二是基本醫(yī)療服務(wù)，包括各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療；三是超出基本醫(yī)療范圍的更高層次的醫(yī)療服務(wù).第三個(gè)層次的服務(wù)多屬于奢侈消費(fèi)品，僅靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)便可平衡供需。在這三個(gè)層次中，特別是前兩個(gè)層次中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給離不開(kāi)政府在其中的主導(dǎo)作用.本文所談內(nèi)容也僅限于對(duì)前兩個(gè)層次中問(wèn)題的研究.

醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；政府干預(yù)

1 醫(yī)療服務(wù)的公益性和外部性與政府干預(yù)

與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì).物品本身的特性決定著物品供給的條件，醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的性質(zhì)決定了政府干預(yù)的必要性.從物品性質(zhì)來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的“公共衛(wèi)生服務(wù)”屬于純公共產(chǎn)品.公共產(chǎn)品是與私人產(chǎn)品相對(duì)而言的，它指的是能夠滿足公眾的公共需要，在消費(fèi)上具有非競(jìng)爭(zhēng)性（也就是一個(gè)人的消費(fèi)不會(huì)減少其他人的消費(fèi)）和非排他性（也就是不能通過(guò)收費(fèi)和其他機(jī)制把某個(gè)消費(fèi)者排除在外）的產(chǎn)品.從理論上講，具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，只能由政府來(lái)提供.例如：包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲(chóng)的衛(wèi)生防疫、病菌傳播媒介的檢測(cè)、監(jiān)視和控制，以及計(jì)劃生育教育和衛(wèi)生知識(shí)普及在內(nèi)的公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防服務(wù)屬于純公共物品，并非市場(chǎng)上的醫(yī)院愿意提供的.而且，預(yù)防做得越好，病人會(huì)越少，醫(yī)院收入會(huì)下降.在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府必須為這類項(xiàng)目提供充足的資金，由政府機(jī)構(gòu)直接提供或向其他機(jī)構(gòu)付費(fèi)購(gòu)買以確保這類服務(wù)的有效供給.直接提供是由政府直接舉辦并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為相關(guān)人群提供醫(yī)療服務(wù).付費(fèi)購(gòu)買是由政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院、私人營(yíng)利醫(yī)院和私人非營(yíng)利醫(yī)院）購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)（補(bǔ)貼消費(fèi)者或直接向醫(yī)院付費(fèi)）.

醫(yī)療服務(wù)具有正的外部性，正的外部性的存在，理論上為政府干預(yù)提供了依據(jù).外部性（外部效應(yīng)）是指廠商或個(gè)人的活動(dòng)對(duì)其他廠商、消費(fèi)者、社會(huì)整體造成有利（正的外部性）或有害（負(fù)的外部性）影響，但該廠商或個(gè)人并不能獲得相應(yīng)的報(bào)酬或并沒(méi)有承擔(dān)相應(yīng)的損失.外部性有正負(fù)之分，表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域：公共衛(wèi)生中的傳染病預(yù)防和治療屬于正的外部性.例如，治愈一個(gè)“非典”病人社會(huì)的收益不僅包括了患者的個(gè)人收益，還因他的康復(fù)減少了傳染源，防止了疾病在社會(huì)上的大面積擴(kuò)散；母嬰保健有利于減少先天殘疾和嬰幼兒殘疾，提高未來(lái)的社會(huì)生產(chǎn)力；預(yù)防接種可以使接種者免于感染傳染病，也減少傳染病傳播的概率.類似的服務(wù)還包括滅蚊，疾病檢疫醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的傳播等.而抗生素的使用則屬于負(fù)的外部效益.針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病“基本醫(yī)療服務(wù)”也具有利益外溢的特征，即受到良好醫(yī)療服務(wù)的人們有利于全民身體素質(zhì)的提高，從而使整個(gè)社會(huì)受益.

美國(guó)財(cái)政學(xué)家哈維·S·羅森在分析外部效應(yīng)時(shí)，提出了“正的外部效益一般會(huì)導(dǎo)致一種活動(dòng)提供不足，而補(bǔ)貼和稅收則可以解決這個(gè)問(wèn)題，但必須注意避免濫用補(bǔ)貼”的觀點(diǎn).根據(jù)這一理論，對(duì)于外部性十分明顯的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，政府的主導(dǎo)作用是毋庸置疑的.政府可以采取各種不同的政策和工具來(lái)干預(yù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置，如對(duì)具有正的外部效應(yīng)的預(yù)防接種者給予補(bǔ)貼，對(duì)健康設(shè)施建設(shè)和醫(yī)學(xué)教育給予補(bǔ)貼；還有衛(wèi)生保健的公共供給以及轉(zhuǎn)移支付，如對(duì)老年人和窮人的醫(yī)療救助計(jì)劃.此外，政府還要負(fù)責(zé)做好組織工作，并根據(jù)規(guī)則對(duì)醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的交易關(guān)系進(jìn)行直接干預(yù)，包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)入、價(jià)格、質(zhì)量、競(jìng)爭(zhēng)秩序等內(nèi)容的監(jiān)管.

2 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對(duì)稱、不確定性與政府干預(yù)

2.1 信息不對(duì)稱理論：在自由市場(chǎng)中，交易者之間的信息是不對(duì)稱的，即一方比另一方占有較多的相關(guān)信息，處于信息優(yōu)勢(shì)地位，而另一方則由于處于信息劣勢(shì)地位，不能做出正確的決策，從而使市場(chǎng)不能實(shí)現(xiàn)資源最有效的配置.

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是以信息不對(duì)稱和代理關(guān)系為主要特征的.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，服務(wù)提供方(醫(yī)生)和服務(wù)需求方(患者)的信息是高度不對(duì)稱的，醫(yī)生掌握的信息要比病人掌握的多.醫(yī)生既掌握著病情的信息，又有較多的診治手段和藥品的選擇權(quán)，并負(fù)責(zé)決定治療的方案；需方患者沒(méi)有必要的專業(yè)知識(shí)和信息對(duì)醫(yī)生的行為和結(jié)論進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，不能判別技術(shù)質(zhì)量，無(wú)法自行選擇產(chǎn)品與服務(wù)，“醫(yī)生完全有能力憑借專業(yè)水平和能力說(shuō)服患者接受治療方案”.當(dāng)一個(gè)患者對(duì)適合治療的了解不如主治醫(yī)生時(shí)，將典型地導(dǎo)致一種患者和提供者之間的委托代理關(guān)系.此外，醫(yī)療服務(wù)往往不只是簡(jiǎn)單地由患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，而且涉及到政府或保險(xiǎn)公司等第三方付費(fèi)機(jī)制.因此在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，存在患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)機(jī)構(gòu)（政府或保險(xiǎn)公司）和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買組織等眾多利益主體，構(gòu)成了非常復(fù)雜委托代理或交易關(guān)系.

信息不對(duì)稱還會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“供給誘導(dǎo)需求”.供給誘導(dǎo)需求指的是醫(yī)生擁有并且利用他們的信息優(yōu)勢(shì)，濫用他們與患者之間的代理關(guān)系，影響患者的需求以謀取私利的情況.供給誘導(dǎo)需求體現(xiàn)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中一種主要的理論.它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預(yù)言“只要床位被創(chuàng)造出來(lái)，就一定會(huì)有人來(lái)利用它”.醫(yī)生作為患者的建議者和服務(wù)提供者的雙重角色也使供給誘導(dǎo)需求成為可能.由于醫(yī)生既掌握著病情的信息，又負(fù)責(zé)決定治療的方案，在診治病人的過(guò)程中往往需要根據(jù)實(shí)際情況相機(jī)處置，具有很大自由裁量權(quán)；而病人沒(méi)有必要的專業(yè)知識(shí)和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向醫(yī)生咨詢，而醫(yī)生恰恰是出售這種商品的人.對(duì)于醫(yī)生的決定，患者通常是不敢違背的，因?yàn)椴∪送ǔ２粫?huì)拿自己的生命去冒險(xiǎn).患者即使得到了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解，失誤的判斷很可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的選擇，而錯(cuò)誤選擇的成本很高.作為一個(gè)完美的代理人，醫(yī)生應(yīng)該以患者的利益最大化為目標(biāo)，為患者選擇合理的藥品和診療方案.然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，醫(yī)生也是理性、自利的經(jīng)濟(jì)人，也有自己的經(jīng)濟(jì)利益.為了最大化自身的利益，在信息不對(duì)稱的情況下，醫(yī)生很可能利用自己作為患者代理人的身份，違背患者的利益，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要或過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)，如很多不需要做搭橋手術(shù)的心臟病人都做了.如果醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益與病患的醫(yī)療消費(fèi)量相掛鉤的話，醫(yī)生有積極性多提供服務(wù),多拿錢(qián).醫(yī)生也很可能違背職業(yè)道德，使誘導(dǎo)需求達(dá)到驚人的程度，創(chuàng)造出天價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用，患者在這里屬弱勢(shì)一方.這種情況下，市場(chǎng)力量不足以約束價(jià)格、限制醫(yī)療服務(wù)的需求，以及最優(yōu)化資源配置，因此，政府管制應(yīng)當(dāng)成為一項(xiàng)政策選擇.

在信息很難獲得和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的失靈造成資源配置的扭曲和社會(huì)福利的減少，因而必須由第三方——政府的政策干預(yù)和供給，來(lái)監(jiān)督和保護(hù)消費(fèi)者的利益.政府克服信息不對(duì)稱的方式和手段主要有：對(duì)醫(yī)療服務(wù)單位實(shí)施強(qiáng)制性的信息披露制度，披露的方式和內(nèi)容要符合醫(yī)療服務(wù)科學(xué)的要求，保證信息質(zhì)量而不流于形式；推進(jìn)病歷和處方的標(biāo)準(zhǔn)化，提高公眾對(duì)信息的掌握程度、醫(yī)療知識(shí)水平和治療手段的了解程度，為此要發(fā)展醫(yī)療信息傳播途徑，普及衛(wèi)生知識(shí)，建設(shè)醫(yī)療文化和健康文化；建立第三方組織來(lái)監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)，傳遞信息，協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾，對(duì)作為弱勢(shì)方的患者給予支持.此外，還可以采用醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)人員介紹、開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、實(shí)行醫(yī)療保障制度等手段.

2.2 在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，信息不對(duì)稱實(shí)際上也是委托代理問(wèn)題，即投保人（代理人）和保險(xiǎn)商（委托人）之間存在的信息不對(duì)稱現(xiàn)象將導(dǎo)致市場(chǎng)效率損失.例如：投保人通過(guò)采取保險(xiǎn)商不可觀測(cè)的行動(dòng)影響到其損失的概率和數(shù)量時(shí)就會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)（moralhazard）問(wèn)題，而當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)的人向保險(xiǎn)商隱瞞事實(shí)導(dǎo)致后者無(wú)法做出區(qū)分時(shí)就出現(xiàn)逆向選擇(adverseselection)問(wèn)題.私人保險(xiǎn)市場(chǎng)上的這些“市場(chǎng)失靈”使醫(yī)療保險(xiǎn)供給不足，效率低下，從而需要國(guó)家的介入.

在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，由于人們?cè)诩膊★L(fēng)險(xiǎn)、就醫(yī)可能性、醫(yī)療衛(wèi)生習(xí)慣和風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度等方面存在著很大的差異，往往造成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期需求量不同，結(jié)果是更可能需要醫(yī)療服務(wù).醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇來(lái)自保險(xiǎn)公司事前不知道投保人的風(fēng)險(xiǎn)程度（與是否參加保險(xiǎn)無(wú)關(guān)），從而保險(xiǎn)水平不能達(dá)到對(duì)稱信息情況下的最優(yōu)水平（即產(chǎn)生高風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者把低風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者趕出保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)象）.經(jīng)濟(jì)學(xué)家通過(guò)研究保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)，在不對(duì)稱信息的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，像是否抽煙、生活習(xí)慣是否良好、是否有家族遺傳病癥等問(wèn)題只有投保人自己才知道，而保險(xiǎn)公司并不知道或者不全知道.保險(xiǎn)公司根據(jù)市場(chǎng)上所有投保人的平均風(fēng)險(xiǎn)程度制定保險(xiǎn)費(fèi)率，此時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)投保人所得效用將低于不參加保險(xiǎn)時(shí)的效用，于是他們退出.為獲得利潤(rùn)，保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)費(fèi)率提高一些，則次低風(fēng)險(xiǎn)投保人也退出.如此不斷，最終高風(fēng)險(xiǎn)投保人將低風(fēng)險(xiǎn)投保人驅(qū)逐出保險(xiǎn)市場(chǎng)，也就是說(shuō)，凡是參加保險(xiǎn)的人都是危險(xiǎn)很大的人.對(duì)保險(xiǎn)商來(lái)講，“撇取奶油”的心理傾向本來(lái)是想吸收良性風(fēng)險(xiǎn)的人，回避那些惡性風(fēng)險(xiǎn)或天生體弱的人.但由于他不掌握投保人的私人信息，對(duì)他們的風(fēng)險(xiǎn)情況很難判斷和分類，最終結(jié)果可能恰好相反，于是逆向選擇出現(xiàn)了.醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇不僅會(huì)抑制保險(xiǎn)需求，而且還會(huì)妨礙高效保險(xiǎn)契約的簽訂，不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)供給不足、效率低下，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)低的覆蓋率，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)不足以保護(hù)居民健康.

克服醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上逆向選擇的有效措施是政府介入實(shí)行強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn).由于逆向選擇主要是個(gè)人行為對(duì)保險(xiǎn)公司的威脅，而投保群體的擴(kuò)大能一定程度減緩逆向選擇.強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)是向所有不同風(fēng)險(xiǎn)的人提供相同標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)，良性風(fēng)險(xiǎn)的人不得不參加，從而分散了風(fēng)險(xiǎn)，使社會(huì)福利損失降至最低.從根本上說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)就是通過(guò)強(qiáng)迫所有人都加入國(guó)家這個(gè)大團(tuán)體來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題的，政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)可以增進(jìn)效率.國(guó)際著名福利經(jīng)濟(jì)學(xué)專家尼古拉斯·巴爾在分析美國(guó)“醫(yī)療保健”和“醫(yī)療援助”公共計(jì)劃出臺(tái)的成因時(shí)說(shuō)，正是由于20世紀(jì)60年代以前基本上以私人保險(xiǎn)為主的制度出現(xiàn)了問(wèn)題，結(jié)果才導(dǎo)致在60年代中期建立了這兩個(gè)專門(mén)針對(duì)老年人和窮人的保障制度.

道德風(fēng)險(xiǎn)泛指市場(chǎng)交易中的一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，即隱藏行為的一方由于其行為或疏忽致使不利結(jié)果出現(xiàn)的概率加大.保險(xiǎn)市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自保險(xiǎn)公司不能觀察到投保人在投保后的防范措施，從而投保人偏離沒(méi)有保險(xiǎn)或沒(méi)有事后信息不對(duì)稱時(shí)的防范措施.醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的道德風(fēng)險(xiǎn)主要有兩種表現(xiàn)形式.第一，投保人疏于風(fēng)險(xiǎn)防范，致使事故發(fā)生.例如，參保以后人們很可能較少努力地去避免風(fēng)險(xiǎn)，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施勢(shì)必影響醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下；第二，在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)“第三方支付”的制度下，“過(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”消費(fèi)動(dòng)機(jī).“第三方支付”制度的特殊性在于，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費(fèi)者本人而是由第三者支付（保險(xiǎn)公司或納稅人）.這種第三方付費(fèi)機(jī)制容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)，病人和醫(yī)生都有動(dòng)力不計(jì)成本地使用和提供過(guò)多的和昂貴的醫(yī)療服務(wù)，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度從整體上就面臨著“使用過(guò)度”的現(xiàn)象.這種過(guò)度使用醫(yī)療勞務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移，而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加、虧損和正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮.

克服道德風(fēng)險(xiǎn)的有效措施是政府介入設(shè)計(jì)以合作和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)為中心的信息激勵(lì)機(jī)制.方法是通過(guò)免賠額或共保條款使被保險(xiǎn)人承擔(dān)部分損失.例如：醫(yī)療費(fèi)用的共同保險(xiǎn)制的實(shí)質(zhì)就是實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，亦稱為“共付法”或“按比例分擔(dān)法”.通過(guò)這種方法使那些因享受醫(yī)療保險(xiǎn)而過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源的人更愿意節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，從而使不完全保險(xiǎn)合同的效用接近于對(duì)稱信息條件下的最優(yōu)保險(xiǎn)合同效用.又如“起付線法”（免賠額法），即指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”.起付線法在費(fèi)用控制上起到“門(mén)坎”作用，制約或限制了一部分非必需的醫(yī)療需求，抑制“門(mén)診擠住院”、“小病大養(yǎng)”，達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為的作用. 2.3醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的不確定性包括需求的不確定性和供給的不確定性，具體表現(xiàn)為：個(gè)體的發(fā)病率不確定，即患者在未來(lái)某段時(shí)間內(nèi)對(duì)其健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的需要存在不確定性，個(gè)體的疾病負(fù)擔(dān)能力不確定，個(gè)體治療的方案存在差異，患者對(duì)疾病治療的不確定，對(duì)衛(wèi)生提供者技術(shù)的不確定性，由于個(gè)體差異導(dǎo)致同類疾病治療效果的不確定.

Arrow在1963年發(fā)表的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的奠基之作，“不確定性與衛(wèi)生保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”清楚地闡述了醫(yī)療服務(wù)的特殊性.按照Arrow及其后學(xué)者的分析，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的偏離之處主要有：首先也是最顯著的，就是疾病發(fā)生的不確定性和治療效果的不確定性.這一方面即是說(shuō)在未來(lái)一定時(shí)間內(nèi)，消費(fèi)者的健康狀況以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求存在不確定性，這意味著從個(gè)人的角度來(lái)看，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求是不穩(wěn)定的，且難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)；另一方面，由于人體的復(fù)雜性，醫(yī)生以及病人對(duì)于各種治療方案的結(jié)果無(wú)法確定，這意味著從供給方的角度看也存在不確定性.諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者肯尼思·阿羅證明，既有供給方又有需求方的不確定性使充滿各種風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)市場(chǎng)不能形成，因此，需要政府介入以克服這些不確定性.例如：在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人對(duì)醫(yī)療需求的不確定性，生病面臨的生命風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用成本巨大，往往超越家庭的承受能力，政府必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任.又如：由于對(duì)衛(wèi)生提供者技術(shù)的不確定性，需要政府對(duì)其規(guī)制及頒發(fā)執(zhí)照等.

3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及社會(huì)公平和社會(huì)福利需要政府干預(yù)

政府之所以要介入醫(yī)療服務(wù)，更重要的考慮是公平.市場(chǎng)從某種程度上講，追求的是效率，公平不是市場(chǎng)考慮的范圍.在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)不能有效地配置資源，必須由政府來(lái)矯正市場(chǎng)的失靈，做公平與效率的選擇.

3.1 社會(huì)公平理論與政府公共政策取向

健康權(quán)是最基本的公民權(quán)利，健康公平也是起點(diǎn)公平，如果沒(méi)有健康的體魄，有再多機(jī)會(huì)都沒(méi)有用，對(duì)健康投入是國(guó)家和政府不可推卸的職責(zé).為經(jīng)濟(jì)資源的公平或公正分配服務(wù)的社會(huì)公平理論為我們?cè)诘赖聜惱砩侠斫忉t(yī)療衛(wèi)生資源的分配提供了依據(jù).研究者們已經(jīng)提出了若干種社會(huì)公平理論，其中有代表性的是羅爾斯的社會(huì)公平理論.羅爾斯認(rèn)為公平的基本原則是，社會(huì)選擇必須是公平的，為此，社會(huì)選擇應(yīng)該站在不受獨(dú)裁的特殊利益集團(tuán)影響的立場(chǎng)上做出.羅爾斯的思想是：拋開(kāi)我們已有的生活利益，我們才有可能對(duì)社會(huì)公平的原則達(dá)成總體認(rèn)識(shí).“羅爾斯認(rèn)為，我們只會(huì)贊成能夠使情況最糟糕的人得到最大利益的社會(huì)公平理論.這并不要求收入與資源（包括衛(wèi)生保健）分配的完全平等，但是，只有生活最差的人的狀況能有所改善，對(duì)平等的偏離才是可以容忍的.”在羅爾斯看來(lái)，社會(huì)福利不僅要以境況最差的社會(huì)成員的效用來(lái)計(jì)算，而且社會(huì)福利狀況的改善亦以這些境況最差的社會(huì)成員的福利改善程度予以衡量.最優(yōu)的社會(huì)狀況應(yīng)是各種社會(huì)狀況下個(gè)別福利最小者的福利最大的那種社會(huì)狀況.羅爾斯認(rèn)為，社會(huì)應(yīng)該優(yōu)先考慮解決社會(huì)底層成員的基本（社會(huì)與經(jīng)濟(jì)）權(quán)利分配問(wèn)題，而不是優(yōu)先考慮一般社會(huì)成員間的社會(huì)收入公平分配問(wèn)題，或單純的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)問(wèn)題.如果生活最差的人的需要被優(yōu)先考慮的話，在羅爾斯社會(huì)公平理論下，也應(yīng)該向他們提供醫(yī)療衛(wèi)生保健.

羅爾斯的社會(huì)公平理論在當(dāng)代對(duì)政府公共政策研究與實(shí)踐活動(dòng)的最大貢獻(xiàn)在于，它指出了具有最大凝聚力，即最有效推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)結(jié)構(gòu)必然是允許所有人享有和其他人同樣的基本權(quán)利與自由的社會(huì)結(jié)構(gòu)，根據(jù)羅爾斯的上述“社會(huì)正義”標(biāo)準(zhǔn)，凡是與保障公民平等權(quán)利及其有關(guān)的公共政策——至少包括社會(huì)保障政策和社會(huì)援助政策，政府最好把它們視為社會(huì)生活中不可或缺的最重要的公共物品，在任何財(cái)政條件下都應(yīng)該承諾無(wú)條件地予以提供并保障落實(shí)；政府在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公平性目標(biāo)方面起關(guān)鍵作用.政府可以通過(guò)制定衛(wèi)生政策、限價(jià)和轉(zhuǎn)移支付等法律、行政和財(cái)政手段，給予弱勢(shì)群體政策支持.通過(guò)建立一系列的運(yùn)行管理機(jī)制使全社會(huì)成員都能享受到必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù).

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生的需要與醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配

在醫(yī)療衛(wèi)生方面的文獻(xiàn)中，對(duì)公平的關(guān)注經(jīng)常集中在人們是否得到了他們所需要的醫(yī)療衛(wèi)生保健問(wèn)題上.20世紀(jì)90年代經(jīng)濟(jì)學(xué)家就在爭(zhēng)論到底是用“利用”還是用“可及性”來(lái)定義醫(yī)療衛(wèi)生需求更為合適.“可及性”常見(jiàn)諸于各國(guó)的公開(kāi)文件，它表示的是一種機(jī)會(huì)均等，特別是籌資機(jī)會(huì)的均等.美國(guó)學(xué)者諾曼·丹尼爾斯用“公平的機(jī)會(huì)均等性”作為需要的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為，“醫(yī)療衛(wèi)生保健必須被視為一種特殊的基本商品，因?yàn)樗鼘?duì)于達(dá)到并保持機(jī)會(huì)均等至關(guān)重要”.“考慮到社會(huì)和人類的本質(zhì)，社會(huì)中的個(gè)人都有一系列的行為機(jī)會(huì).這種機(jī)會(huì)在人與人之間有一定的區(qū)別，但所有人必須被賦予公平的份額”.基于公平的機(jī)會(huì)均等性，丹尼爾斯認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的界定應(yīng)該獨(dú)立于其他社會(huì)選擇.美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家艾倫·威廉斯也提出了一個(gè)相似的概念，即所有人在期望壽命和健康上都應(yīng)該被賦予“平等的機(jī)會(huì)”.

從社會(huì)公平、正義的角度出發(fā)，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)主要是解決社會(huì)公平問(wèn)題.醫(yī)療服務(wù)的可及性往往被視為人的一項(xiàng)基本權(quán)利，人們普遍將接受必需的醫(yī)療服務(wù)看作人的一項(xiàng)基本權(quán)利.例如，古老的醫(yī)學(xué)鼻祖希伯拉狄誓言，就明確提出醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的是為病人解決痛苦.許多人強(qiáng)烈主張不管消費(fèi)者能否支付得起，每個(gè)人都應(yīng)享有必需的醫(yī)療服務(wù)，阿瑟·奧肯也認(rèn)為，“市場(chǎng)無(wú)權(quán)決定生死”.醫(yī)療衛(wèi)生保健是基于需要的人人應(yīng)有的權(quán)利，而不是基于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的特權(quán).因此，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中要實(shí)現(xiàn)的公平分配不是經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)的人獲得更多的公平，而是更需要的人獲得更多的公平.對(duì)一般產(chǎn)品而言，買得起的人才能獲得，這是通過(guò)價(jià)格機(jī)制實(shí)現(xiàn)的一種公平.但即使在最市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的國(guó)家，也不會(huì)聽(tīng)任吃不起飯的窮人餓死，因?yàn)樯鐣?huì)發(fā)展必須有和諧穩(wěn)定的環(huán)境，必須使人人都能享有最基本的“保留福利”.吃飯是這樣，醫(yī)療也如此.這是政府應(yīng)干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生的一個(gè)重要原因.當(dāng)然，并不是說(shuō)政府保障所有醫(yī)療服務(wù)，在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，應(yīng)保障人人獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓更需要的人獲得更多，就是“按需分配”.“窮和病是聯(lián)系在一起的，越需要醫(yī)療服務(wù)的人，越?jīng)]有支付能力，所以對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是按需分配，而不是按照經(jīng)濟(jì)能力來(lái)分配.”政府通過(guò)給低收入人群提供醫(yī)療保障，保證了人們獲得醫(yī)療服務(wù)上的公平.而低收入人群往往也是健康狀況較差、最需要醫(yī)療服務(wù)的人群，給他們提供醫(yī)療服務(wù)，是成本——效益比最高的，這表明，醫(yī)療的公平和效率在很大程度上是統(tǒng)一的.

3.3 “福利最大化”原則要求居民大致均等地享受國(guó)民健康

被奉為“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)之父”的庇古提出兩個(gè)基本的福利命題：國(guó)民收入總量愈大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大；國(guó)民收入分配愈是均等化，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大.他認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)福利在相當(dāng)大的程度上取決于國(guó)民收入的數(shù)量和國(guó)民收入在社會(huì)成員之間的分配情況.因此，要增加經(jīng)濟(jì)福利，在生產(chǎn)方面必須增大國(guó)民收入總量，在分配方面必須消除國(guó)民收入分配的不均等.這是因?yàn)檫呺H效用是遞減的，窮人收入增加所帶來(lái)效用要大于富人等量收入減少所減少的效用.

1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿馬蒂亞·森認(rèn)為，創(chuàng)造福利的并不是商品本身，而是它帶來(lái)的那些機(jī)會(huì)和活動(dòng)，這些機(jī)會(huì)和活動(dòng)是建立在個(gè)人能力的基礎(chǔ)上的.個(gè)人能力并不是與生俱來(lái)的，它需要健康的支持.如果是低收入者，他又無(wú)法享受到政府提供的基本健康權(quán)利，那么，他永遠(yuǎn)就無(wú)法獲取這種創(chuàng)造福利的能力與機(jī)會(huì).顯然，如果我們有一個(gè)大致均等地享受國(guó)民健康這樣基本民生的制度，每一個(gè)人就有可能具備創(chuàng)造福利的能力.這樣，國(guó)民福利水平就會(huì)明顯提高，社會(huì)也將變得安康、穩(wěn)定與和諧.

〔1〕[美]舍曼·富蘭德，等.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué).中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004.

〔2〕[美]哈維·S·羅森.財(cái)政學(xué)（第四版）.中國(guó)人民大學(xué)出版社，2000.

〔3〕中央黨校經(jīng)濟(jì)學(xué)部課題組.中國(guó)醫(yī)療保障機(jī)制改革的調(diào)查與思考.理論視野，2008（1）.

〔4〕王桂萍.基于政府規(guī)制的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)治理研究.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008（5）.

〔5〕尼古拉斯·巴爾.福利國(guó)家經(jīng)濟(jì)學(xué).中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2003.

〔6〕[美]阿瑟·奧肯.平等與效率.華夏出版社，1987.

〔7〕李玲.醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的政府責(zé)任.南方日?qǐng)?bào)，2006-12-14.

〔8〕于樹(shù)一.公共服務(wù)均等化的理論基礎(chǔ)探析.財(cái)政研究，2007（7）.

R197.1

A

1673-260X（2010）08-0056-05