腹腔鏡脾切除前行全脾動脈栓塞介入治療的觀察及護(hù)理

程 晶,胡 芳

隨腹腔鏡技術(shù)的成熟以及器械的更新,腹腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大。目前,腹腔鏡脾切除已成為脾切除的優(yōu)選方法[1]。但對于腹腔鏡巨脾切除術(shù)手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、中轉(zhuǎn)率高,因此列為腔鏡手術(shù)的相對禁忌[2,3]。根據(jù)我科經(jīng)驗,腹腔鏡脾切除前采用全脾動脈栓塞介入治療,可以顯著降低腹腔鏡巨脾切除手術(shù)的風(fēng)險,但是如果全脾動脈栓塞介入治療護(hù)理不當(dāng),會直接影響腹腔鏡脾切除手術(shù)進(jìn)行及病人的術(shù)后康復(fù),因此對全脾動脈栓塞介入治療病人的觀察及護(hù)理非常重要?，F(xiàn)將我科自2006年7月—2009年3月對15例肝硬化巨脾病人實施全腹腔鏡巨脾切除前行經(jīng)股動脈插管全脾動脈栓塞介入治療術(shù)前后的觀察及護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年7月—2009年3月我科對肝硬化巨脾病人行全脾動脈栓塞介入治療后4 h內(nèi)實施腹腔鏡巨脾切除15例,其中男9例,女6例;年齡37歲～68歲,平均年齡52歲。血吸蟲肝硬化4例,肝炎后肝硬化11例,均伴脾功能亢進(jìn);食管靜脈曲張,輕度6例,中度7例,重度 2例。術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)、胃鏡或食管鋇餐、64排CT增強(qiáng)掃描等檢查明確診斷,無介入治療及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。介入術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中高血壓1例,穿刺部位滲血2例,疼痛11例,惡心1例。

1.2 全脾動脈栓塞介入治療的方法及意義 術(shù)前通過股動脈插管,直徑1 mm的吸收性明膠海綿顆?；旌线m量造影劑在透視下間斷注入,栓塞脾臟紅髓小動脈。待脾動脈三級分支血流變慢時改用吸收性明膠海綿條栓塞脾門主干血管,在短期內(nèi)(4 h內(nèi))即可阻滯整個脾臟的血管床。不僅杜絕了脾動脈來源的出血,同時減少了側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)。脾臟在栓塞治療后質(zhì)地變韌,可輕松地推拉牽引,術(shù)中操作時即使脾包膜撕裂,也僅有少量的脾內(nèi)存血滲出,通過紗條適度壓迫即可止血。根據(jù)多排CT栓塞前后掃描的結(jié)果顯示,可見全脾動脈栓塞介入治療可使脾臟體積短期內(nèi)縮小約15.4%左右,適度增加操作空間,為隨后進(jìn)行的腔鏡脾切除術(shù)提供必要條件。

2 護(hù)理

2.1 全脾動脈栓塞介入治療前的觀察及護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于介入治療手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行,隨后又要再次進(jìn)行腔鏡脾切除手術(shù),所以病人承受著一定的心理壓力,但是全脾動脈栓塞介入治療在局部麻醉下進(jìn)行,是一種麻醉風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、疼痛輕的治療方法,這需要與病人及家屬進(jìn)行交談,減輕其心理壓力,緩解緊張情緒,取得病人術(shù)中及術(shù)后配合;講解術(shù)后療效和成功病例,以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。15例病人均能積極配合術(shù)中、術(shù)后治療及護(hù)理。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 除了常規(guī)術(shù)區(qū)備皮之外,由于全脾動脈栓塞介入治療術(shù)后需要制動,手術(shù)前在病人骶尾部貼上壓瘡保護(hù)膜,以保護(hù)病人受壓部位皮膚,避免因皮膚破潰引起不必要的感染。

2.1.3 大小便護(hù)理 為了有效避免栓塞后污染穿刺部位,預(yù)防感染,術(shù)前指導(dǎo)病人排空腸道并留置尿管。

2.1.4 使用多功能病床 脾栓塞術(shù)后病人不宜搬動,使用多功能床行走方便,在介入室行全脾動脈栓塞介入治療后不用過床,直接回病房觀察,4 h后再將病人送入手術(shù)室,減少了術(shù)后出血的機(jī)會。

2.2 全脾動脈栓塞介入治療后的觀察及護(hù)理

2.2.1 體位及生命體征觀察 全脾動脈栓塞介入治療術(shù)后采取平臥位,穿刺側(cè)下肢不能彎曲,以免因壓力過大而造成局部血腫;測量體溫、脈搏、呼吸、血壓每小時 1次。有1例病人出現(xiàn)高血壓,給予硝苯地平5 mg舌下含服,20 min后血壓恢復(fù)正常。

2.2.2 穿刺部位及足背動脈的觀察 穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動,對側(cè)肢體可適當(dāng)活動;股動脈穿刺部持續(xù)壓迫器包扎止血,密切觀察穿刺側(cè)下肢的皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動及局部有無淤血等;給予輕柔保暖的被褥保護(hù)下肢,同時檢查壓迫器包扎是否過度,根據(jù)病情予以適當(dāng)調(diào)整。經(jīng)過密切的觀察及護(hù)理,有2例病人出現(xiàn)少量滲血,給予壓迫器加壓止血及止血藥物治療后癥狀得以控制,通過密切觀察及護(hù)理,15例病人沒有出現(xiàn)下肢血栓、缺血及壞死。

2.2.3 疼痛的觀察及護(hù)理 全脾動脈栓塞介入治療后的病人除了穿刺部位出現(xiàn)疼痛外,還可因為脾臟填充了吸收性明膠海綿微顆粒而出現(xiàn)左上腹及左側(cè)腰背部脹痛。當(dāng)出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑使用曲馬朵0.1 mg肌肉注射或者生理鹽水100 mL加凱芬5 mg靜脈輸注,并給予安慰和鼓勵。有11例病人出現(xiàn)不同程度的疼痛,經(jīng)對癥治療后疼痛緩解。

2.2.4 惡心 介入治療時將吸收性明膠海綿微顆粒填充至脾體,導(dǎo)致胃腸道反應(yīng),由于病人術(shù)前禁食水,表現(xiàn)癥狀一般以惡心為主。一旦發(fā)生嘔吐要注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì),警惕嘔吐導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。僅1例出現(xiàn)惡心,給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后癥狀緩解。

2.2.5 實驗室及影像學(xué)檢查 全脾動脈栓塞介入治療術(shù)后,隨時間的延長,其并發(fā)癥會明顯的增加,積極監(jiān)測血常規(guī)及64排CT檢查,了解血常規(guī)、血小板變化及脾臟有無縮小,對于血小板明顯低下的病人可以立即輸注血小板,增加病人的凝血功能。通過密切的觀察,15例病人4 h內(nèi)血常規(guī)及血小板無明顯改變,64排CT均顯示脾臟體積縮小,達(dá)到腹腔鏡脾切除術(shù)前的要求。

2.2.6 心理護(hù)理 創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境,重視病人的主訴,及時消除病人的主觀不適感,使病人樂觀、積極地接受4 h后的腔鏡脾切除手術(shù)。

3 小結(jié)

腹腔鏡脾切除術(shù)是巨脾治療的微創(chuàng)手段,通過我科臨床實踐證明,在腹腔鏡脾切除前行全脾動脈栓塞介入治療是減少腔鏡術(shù)中并發(fā)癥的重要手段,而全脾動脈栓塞介入治療術(shù)前后的護(hù)理是保證腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行不可缺少的一部分。通過以上15例全脾動脈栓塞介入治療術(shù)前后觀察和心理護(hù)理、個體化的對癥護(hù)理,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,保障了腹腔鏡脾切除術(shù)的順利完成。

[1]Casaccia M,T orelli P,Squarcia S,et al.Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases:A preliminary analy sis perfo rmed on the Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen(IRLSS)[J].J Surg Endosc,2006,20:1214-1220.

[2]Patel AG,Parker JE,Wallwork B,et al.Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy[J].J Ann Surg,2003,238:235-240.

[3]Mahon D,Rhodes M.Laparoscopic splenectomy:Size matters[J].J Ann R Coll Surg Engl,2003,85:248-251.