循證護理實踐過程中存在的障礙及對策1)

李天民,楊瑞貞,索海英,慈海彤,陳培培,崔玲娟

循證護理(evidence based nursing,EBN)是隨著循證醫學(evidence based medicine,EBM)發展而發展的,是一種觀念、理念,是一種科學的工作方法[1]。循證護理的實施可以運用最新、最科學的醫學知識,結合護理人員自身的經驗和病人的情況加以實施,達到以經濟安全的治療手段為病人提供最好的護理服務的目的。20世紀90年代中期,循證護理在發達國家得到了高度重視,臨床醫生和護士已基本形成根據臨床依據來處理臨床問題的經驗[2]。國內1997年香港中文大學建立了亞洲第1個循證護理中心,2004年復旦大學護理學院的Joanna Briggs循證護理合作中心掛牌,循證護理隨之得到了迅速的發展[3]。但是循證護理實踐受到諸多因素的制約,阻礙了循證護理的有效開展[4]。國內外許多護理工作者就循證護理實踐過程中存在的障礙進行了廣泛的研究與探討,但大多數是經驗式的主觀總結,獲得的結論缺乏客觀性,難以使人信服。本研究采用中文版循證護理障礙量表對臨床護理管理人員在循證護理實踐過程中存在的障礙進行調查,以期發現影響循證護理實踐的因素并提出相應的對策。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2009年9月—10月,選取煙臺、濰坊兩地3所三級甲等綜合性醫院,在取得醫院護理部知情同意的情況下,采用方便抽樣的原則請各級護理管理人員參與問卷調查,被調查者符合以下標準:工作年限≥1年;無慢性疾病;知情并同意參與本研究;正式注冊編制護士。采用現場發放、現場回收的方式進行。發放問卷50份,收回問卷50份,有效問卷49份,問卷有效率為98%。被調查者包括護理部工作人員、各級護士長、科室帶教老師,均為女性;年齡26歲～56歲(39.6歲±6.9歲);工作時間1年～38年(19.86年±7.47年),<5年2人,6年～10年2人,11年～15年13人,16年～20年11人,21年及以上21人;學歷:中專2人,大專7人,本科40人;職稱:護士6人,護師5人,主管護師30人,副主任護師8人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 1991年Funk等[5]根據循證護理內涵和實施循證護理者參與循證護理實踐的意愿與基本知識、技能、如科研研究質量、組織管理者的支持度及可獲得的資源條件,設計了影響循證護理實踐障礙量表。本研究采用的是中文版循證護理實踐障礙量表,該量表經劉曉華等[6]證實,具有良好的效度和信度,可用于國內評價循證護理實踐的障礙水平。此問卷分為30個條目,包括4個維度,如科研研究報道的質量、研究報道的時效性與系統性、開展循證護理的資源條件、護士對循證護理主觀態度及能力,采用5級計分法,得分越高,說明實踐過程中與該因素越有關系。

1.2.2 統計學方法 獲得的數據資料采用雙人錄入、交叉核對的方法輸入數據庫。統計學處理采用SPSS16.0軟件包進行分析。

2 結果

2.1 科研研究報道的質量 一直以來,中國護理人員主要以中等護理教育為主,直到1983年才開始恢復高等護理教育。目前,護理人員在衛生統計學、衛生經濟學、科研設計、文獻檢索、外語、計算機等方面的知識和能力非常薄弱,護理隊伍的整體素質與實際需求之間存在距離,大多數受中等教育的護士不能有效評價國內外專業文獻研究成果的質量。

2.2 研究報道的時效性與系統性 被調查者認為在以下幾個方面存在障礙:科研結論未必能在護理實踐中施行;不能確定是否應該完全相信科研結論;科學研究的方法時常存在缺陷。在臨床護理工作中,大多數護理人員遇到問題時查閱教材[7],而專業教科書再版更新一般需3年或更長時間的間隔,在此期間,許多新的研究將會發表,而教科書中關于證據的時效性以及在處理具體病人時如何利用這些證據方面說明不十分清楚,難以反映這一領域的新成果、新見解和新發展?，F今的護理科學知識迅速發展,越來越多的人加入到護理研究中。而臨床護理實踐卻被護理組織中的傳統結構所限制,將新知識傳遞到臨床實踐中是很困難的[8]。由于學院研究者、臨床護士對護理研究的側重點不同,以及護理研究的成果與臨床缺乏交流或交流的形式單一[9],導致許多有價值的科研成果不能為臨床實踐所借鑒和推廣。方玉桂等[10]對編輯部收到的168篇研究性論文進行分析后認為,67.9%的護理科研工作者在科研設計方面存在不足,統計學處理存在不足的高達58.3%。朱丹等[11]研究指出,目前中國已發表的護理論文顯示,部分研究的樣本數量太少;絕大部分論文未述及具體的隨機方法以及隨機方案的實施;大部分論文未闡明研究對象的納入標準和排除標準;試驗結果的判斷過程中極少采用盲法;部分論文僅標示P值或說明差異具有統計學意義,而未具體闡明所采用的統計分析方法,有的研究結果未作統計學分析等。

2.3 開展循證護理的資源條件 被調查者認為以下幾個方面存在障礙:醫院為開展護理研究或實施成果所提供的設備或資源不足;認為自己無足夠的信心改變護理病人的程序;在工作中沒有足夠的時間來嘗試實施新的思想。由于認識和管理體制方面的原因,護理決策機構、科研機構和護理部門之間缺乏有效的溝通機制,護理研究成果的轉化和利用渠道難以理順[12]。由于目前普遍存在的“重醫療,輕護理”現象,大多數醫院對護士的要求只限于不出差錯事故及服務態度熱情周到等,很少有科研上的安排,這使護理人員在制訂和實施護理計劃過程中主動權較小,可以發揮自身創造性的空間不大。隨著2002年9月1日我國頒布了《醫療事故處理條例》,病人的法律保護意識逐漸增強,護理人員為了避免不必要的醫療糾紛,在發揮自身創造性的同時也愈發小心翼翼。顯然,護士在臨床實踐中應用和推廣科研成果時,必須要先考慮到事關病人安全和相關法律問題,所以在應用成果之前要考慮它的風險性。從循證護理的各個步驟中可以看出,完整的循證護理實施和評價過程需要護理人員投入大量的時間和精力,而我國大部分醫院的實際情況是護理人員嚴重缺編,許多醫院病區床護比低于國家頒布標準1∶0.4[13]。這就使護理人員長期處于高壓力、超負荷和嚴格執行醫囑的被動地位。Retsas[14]對澳大利亞400名護士的調查顯示:阻礙循證護理開展的主要因素是缺乏行政支持,尤其需要給護士提供充足的時間進行研究。Tsai[15]對臺灣1所醫院護士調查顯示,應用科研成果的最主要兩種障礙之一就是缺乏時間。張瑩等[16]的調查顯示:三級甲等綜合性醫院直接護理時數占各班時數比例平均為42.67%,日班護士有58.12%的時間從事間接護理工作,這與國外直接護理時間占整個護理工作的68.7%～77.2%相比有一定差距[17]。大量常規護理工作使護理人員缺少時間和精力去廣泛檢索和閱讀文獻以及實施科研工作。

2.4 護士對循證護理主觀態度及能力 被調查者認為在幾個方面存在障礙:身邊缺乏能夠探討科研問題的知識淵博的護理專家;尚沒有上級指令性文件要求改變常規的護理操作。目前護理人員的學歷層次相對較低,加之在臨床工作中缺乏足夠的時間進行科研工作,所以真正意義上的護理專家為數尚少。由于很多科研成果還未經過權威機構的認證,護理人員也未獲得相關部門的批準和引導,所以臨床護理人員在應用新的護理方法進行護理實踐時,要承擔一定的風險,尤其當今醫患糾紛矛盾非常尖銳,可能對護理人員開展護理科研工作產生負面影響。

3 應對措施

循證護理的實施可以給醫院、病人和護士自身帶來益處已是大家公認的事實,然而在臨床實施過程中遇到了各種各樣的障礙。這其中有護理教育的問題,如護理人員的學歷層次相對較低,有關循證護理相關基礎課程的課時偏少,工作之后繼續教育的機會相對較少;也有護理管理的問題,如護理人員的科研工作不被重視,醫院缺乏科研工作所需的各種條件,在臨床工作中沒有足夠的時間進行科研工作。針對這些問題,可以從以下幾方面進行改進,以便促進循證護理實踐。

在護理教育方面,提高教師循證護理意識及循證護理素質是發展循證護理教育的關鍵;加強臨床繼續教育,普及循證護理知識,加快教科書的更新步伐,不僅可以督促研究者及時將護理理論更新、整理與發展,而且不斷地給學習者提出新的更為科學的要求,組織人員編制EBN實踐指南,并定期更新,可以促進護理研究結果對臨床的指導;改善課程設置,精簡基礎課程,將循證護理理論納入課程安排,同時加強相關專業知識的學習,如專業英語、統計學、流行病學、文獻檢索、社會醫學、護理科研等,在專業課程的教學中,將循證護理實踐技能貫穿始終,以利于學生將理論和實踐聯系起來;改革教學方法,重視學生綜合能力的培養。

在護理管理方面,應健全后勤系統,減輕護士工作負擔。醫院管理者可以考慮將一些與護理無關的工作分派給后勤工作人員去做,使護士能有時間從事與護理專業發展有關的工作,這也是目前解決護士短缺的方法之一[18];建立科室循證護理小組,小組成員由不同年資、不同學歷的護士組成,分工協作;管理者要發揮導向作用,廣泛宣傳,使循證護理理念深入人心,并加強培養學科帶頭人和科研骨干,充分發揮各級護理人員的主觀能動性和積極性;改善硬件條件,醫院管理者應該在資金、時間、輔助設備和科室的合作方面給予足夠的支持,營造一種有利于科研工作的良好環境。護理管理機構、科研機構和護理部門要加強協作,重視利用循證護理研究信息,鼓勵臨床護理人員在實際工作中更多地利用循證護理的研究成果[19]。

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