循證護理在急性心肌梗死病人護理中的應用

朱小翠

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈閉塞使血流中斷,心肌因嚴重的急性缺血發生局部壞死,是冠心病中死亡率最高的一種類型。及時正確的進行急救和護理可以提高搶救成功率,減少死亡率。針對這種情況,2006年 1月起我科引入循證護理理念,成立循證護理小組,采取細致、有效的護理措施,對 111例病人按循證護理措施進行護理,促進了病人的康復,現將循證護理干預成效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2003年 1月～2005年 12月我科收治的急性心肌梗死病人 108例作為對照組。男 70例,女 38例。年齡(61.75±4.48)歲。文化程度:小學及以下 21例,中學 60例,大學及以上 27例;選擇 2006年 1月 ～2008年 12月收治的急性心肌梗死病人 111例作為觀察組,男 69例,女 42例。年齡(63.03±5.43)歲。文化程度:小學及以下 22例,中學 56例,大學及以上 33例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病情比較,差異無顯著性意義,具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理措施,觀察組按循證護理。成立循證護理小組,掌握循證的實踐程序及實施步驟,根據所提出的問題進行系統的文獻查尋,以尋找來源于研究領域的實證,并對證據的真實性、可靠性及臨床實用性做出評價,確定護理方案。

2 循證護理實踐

2.1 心前區疼痛

2.1.1 循證支持 循證小組通過查閱文獻,找出相關原因:(1)病人身體因素。冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足,引起心肌缺血、損傷和死亡。(2)心理因素。恐懼、焦慮等負性情緒,可致局部血液循環障礙,代謝產物堆積,致痛因子釋放增多,疼痛加劇。

2.1.2 護理干預 (1)將病人安排在監護病房,囑其絕對臥床休息,向其耐心細致地介紹監護室的環境;滿足病人身心需求,消除病人對住院環境的陌生感,穩定其情緒,使其盡快進入病人角色;如需溶栓治療,則積極做好溶栓前的準備。(2)積極進行止痛治療,并做好用藥護理。積極有效的止痛,可防止心率增快、血壓升高、心排出量增加而引起心肌耗氧量增加和促發心律失常,對無低血壓者遵醫囑應用輸液泵持續應用硝酸酯類藥物或口服消心痛。必要時遵醫囑肌內注射嗎啡或度冷丁。在應用止痛藥物時,時刻注意病人意識、表情、面色、疼痛程度,應用心電監護儀密切觀察血壓、心率、心律、血氧飽和度等各項指標變化。(3)吸氧。一般氧流量 3～4 L/m i n為宜,伴發心源性休克時予 6～8 L/m i n吸氧。吸氧同時告知病人,合理吸氧能提高動脈血氧分壓,有助于梗死周圍缺血心肌的供氧,減輕心肌損傷。(4)指導病人放松身心,應用心理護理程序,解決病人心理問題,使病人在盡可能穩定的情緒下接受治療和護理,允許家屬探視,讓病人親情需求得到滿足。

2.2 發熱

2.2.1 循證支持 循證小組通過分析檢查相關文獻,找出發熱原因,發熱是因心肌壞死物質吸收引起,一般在梗死后 1～2d內出現,體溫一般在 38℃左右,很少超過 39℃,持續約1周左右。

2.2.2 護理干預 (1)向病人及家屬介紹發熱的常見原因,消除病人的顧慮,以取得配合。(2)動態觀察體溫變化及伴隨癥狀,配合醫師做好血象監測。(3)保持室內空氣新鮮,每日開窗通風 2次,每次 30mi n。(4)遵醫囑予抗菌藥物及降溫藥物,必要時予物理降溫,及時為病人更換汗濕的內衣、床單、被褥。

2.3 便秘

2.3.1 循證支持 循證小組查閱文獻并分析了便秘的相關原因:(1)急性期因絕對臥床,腸蠕動減慢。(2)心理因素。恐懼、焦慮、抑郁,抵制了規律的排便活動,抑郁程度高的心肌梗死病人并發癥發生率比抑郁程度低者高 4.9倍[1]。(3)排便方式的改變。大多數病人不習慣床上排便,有便意給予抵制,導致糞便在大腸內停留時間過長,水分被吸收過多,使大便干硬而引起便秘。(4)進食過少,尤其是纖維素和水分攝入減少,腸腔內容物不足,不能有效刺激腸黏膜引起排便反射。(5)藥物的應用,尤其是度冷丁或嗎啡的應用,抑制或減弱胃腸蠕動,促使排便困難。

2.3.2 護理干預 (1)休息與活動。前兩周臥床休息有利于受損心肌恢復。資料表明,無并發癥的病人早期活動是安全的[2,3]。對于無并發癥者,主張早期適當活動,可防止便秘和靜脈血栓形成。但需掌握活動時機、運動方式及運動量,需在醫護人員指導下進行。(2)加強宣傳教育及心理疏導。向病人講解便秘的常見原因,保持大便道暢的重要性和用力排便的危害性,打消其顧慮,以積極樂觀的態度面對疾病,配合治療,達到解除大腦皮層抑制排便動作的影響。(3)幫助病人建立正常的排便條件反射和排便功能。最適宜安排在早餐后15～30 min,此時訓練排便易建立條件反射,日久便可養成定時排便的好習慣。(4)飲食指導。急性期飲食應以低脂、清淡、易消化的食物為主,少食多餐,進食纖維豐富的水果、蔬菜,如芹菜、香菇等,食用鮮奶、豆漿、核桃、芝麻、蜂蜜等潤腸食物,每日飲水 1 000 m l左右,禁忌煙、酒、茶、辣椒、可樂等刺激性食品、飲料。(5)首次排便干預。囑病人首次排便務必告知護士,以便給予幫助,如屏風遮擋、床頭抬高 20°～30°,嚴密監視心電監護儀及病人臨床表現,并囑病人勿屏氣及用力排便,一旦出現胸悶、心悸癥狀加重時,應勸其停止排便,病情平穩后予一次性導尿管灌注開塞露輔助排便[4]。(6)按摩通便。每日 3次,環形按摩病人腹部,每次 10 min,以促進腸蠕動,促使糞便排出。(7)緩瀉劑的應用。評估便秘的程度予相應處理,可給果導片、麻仁丸等藥物每晚服用,必要時用開塞露塞肛通便。

2.4 室性早搏

2.4.1 循證支持 室性早搏是臨床上常見的心律失常之一,對于急性心肌梗死病人,室性早搏可能發展為室速或室顫,而室顫是A M I主要的死亡原因之一[5]。預測某些致命的室性早搏,從而可達到及早診斷、正確施救、減少 A MI死亡率的目的。

2.4.2 護理干預 (1)加強前 72 h及清晨的監測力度。入院后立即給病人做心電圖檢查,并采用 P M 9000監護儀連續監護 72h,隨時監測心律、心率,注意前后心電監護中心電圖改變的比較,單位時間內早搏是增多還是減少,性質有無改變,判斷其程度、預測演變方向,為醫師提供治療依據。(2)做好搶救準備。床邊備好輸液泵、除顫儀、搶救車,搶救車內備有可達龍、利多卡因等抗心律失常藥物,一旦發生異常,立即靜脈注射利多卡因或用除顫儀除顫。(3)加強心理護理,穩定病人情緒。(4)加強排便護理,保持排便通腸。(5)囑病人絕對臥床休息,減輕心臟負擔。(6)加強護士業務訓練。心內科護士能夠做到 1 m i n之內完成第 1次除顫,3 m i n之內完成 1份床邊心電圖的操作,掌握和充分利用監護系統,借助心電監護來指導急救護理。

3 結 果

實施循證護理后,為病人提供了標準化、經濟的護理服務,提高了病人對治療的依從性,病人對護理工作滿意度提高,護患關系更加融洽,搶救成功率提高,死亡率、并發癥發生率下降,縮短了住院天數,兩組病人搶救成功率、并發癥發生率、滿意度、平均住院天數比較見表1。

表1 兩組病人搶救成功率、并發癥發生率、滿意度、平均住院天數比較

4 討 論

4.1 轉變了護理理念

循證護理要求用發展的眼光審視護理中的常規做法及理論,強調護理服務應建立在目前所能獲得的證據基礎上,要求護士必須通過臨床實踐和查找國內外相關文獻,綜合分析,以找到最佳的護理措施。

4.2 提高了護士的綜合素質

循證護理要求護士必須具備一定的臨床業務技能、科研及評判能力、文獻檢索能力,以及一定的外語水平。護士在臨床工作中需要主動積累經驗和教訓,學習有關知識和理論。以最新最科學的方法實施治療方案,加強了醫護間的協調。

4.3 融洽了護患關系

通過運用循證護理,護士更加注意病人的主觀感受,關心病人,減少了病人的并發癥,提高了病人對護理工作的滿意度,使護患關系更加和諧。

[1]唐利軍,房愛菊,王亞平,等.急性心肌梗死患者適時康復訓練的效果觀察[J].山東醫藥,2004,44(11):36-37.

[2]陳國偉,鄭宗鄂主編.現代心臟內科學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1999:978.

[3]高傳玉.冠狀動脈介入治療的圍手術期處理對臨床預后的影響[J].內科危急重癥雜志,2006,12(5):203-204.

[4]曹圣芹,劉 紅.置管深度對解除便秘的效果觀察[J].齊魯護理雜志,1999,5(6):71-72.

[5]沈鋮姬,俞申妹.急性心肌梗死發生室性早搏的原因及護理對策[J].護士進修雜志 2007,11(21):2010-2012.